pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Ãœbertragungsfehler				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand	Stabil
Wichtige Begleitumstände	Handschriftlilche KurvenfÃ¼hrung
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Medikament wurde auf neuer Kurve falsch Ã¼bertragen.			Schlagwörter
				Krankenhaus Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Computer, Telekommunikation / Piepser, RÃ¶-GerÃ¤te Dokumentation Ãœbertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	wurde erkannt
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	es hat einige Tage gedauert, um den Fehler zu erkennen
Eigener Ratschlag	Kurvenvergleich, elektronische KurvenfÃ¼hrung

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ãœbertragungsfehler bei handschriftlich gefÃ¼hrten Kurven kommen immer wieder vor. Die begÃ¼nstigenden Faktoren sind: eine hohe Arbeitsbelastung, Ablenkung, Unaufmerksamkeit, Unterbrechungen, undeutliche Schrift etc. Elektronische Verordnungssysteme helfen menschliche Fehler beim Schreiben und Ãœbertragen zu verhindern. Auch das Risiko der Fehlinterpretation eines Aufschriebs kann dadurch verhindert werden. Aus der Meldung geht leider nicht hervor, welche beitragenden Faktoren das unerwÃ¼nschte Ereignis begÃ¼nstigt hat. Die EinfÃ¼hrung einer Musterkurve (welche fÃ¼r jeden Mitarbeiter einsehbar ist) kann helfen Ãœbertragungsfehler zu minimieren. Eine Regelung was wo in der Kurve steht erleichtert die Ãœbertragung. Auch sollte der Mitarbeiter, welcher das Kurvenblatt anlegt, ungestÃ¶rt bei der Dokumentation sein. So kÃ¶nnen Ãœbertragungsfehler verringert werden. Auch ein Check im 4-Augen-Prinzip nach anlegen der neuen Kurve hilft Ãœbertragungsfehler zu enttarnen.

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