Ereignisbericht lesen

    



 Sterile Sets für Anästhesie und Intensivstation Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Wir haben 10 mit unserer Station beschriftete sterile Sets, die wir für die Anlage von zentralen Venenkathetern u.ä. brauchen. Diese Menge ist schon sehr knapp bemessen, am Wochenende reichen die Sets oft nicht aus und wir müssen von der Anästhesie Sets ausleihen. Nun war es vor kurzem so, das wir gar kein Set mehr bei uns auf Station hatten (und es war auch keines im Steri). Beim nachtelefonieren hat sich herausgestellt, dass unsere Sets wohl in der Anästhesie gelandet sind. Es wurden uns auch dann am selben Tag 5 Sets gemacht, die wir zeitnah holen konnten.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
OP-Sieb
Koordination
Lagerung med. Equipment
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Immer wieder verschwinden von uns Materialien im Steri, die dann auf andere Stationen geliefert werden, so wie wir auch Material von anderen Stationen im Wagen hatten.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.