Ereignisbericht lesen

    



 SeitenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandGesunder Patient, wach, ansprechbar.
Wichtige BegleitumständeAkut-OP, nach stressreichem Arbeitstag f├╝r Operateur und An├Ąsthesie
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zur Akut-Operation in den Operations-Saal, wird nach an├Ąsthesiologischer Checkliste abgefragt. Patient wei├č nicht, auf welcher Seite die Operation stattfinden soll, eine Seite wird anhand der Unterlagen (Krankengeschichte und An├Ąsthesieprotokoll) verifiziert. Operateur erw├Ąhnt dieselbe Seite. Nach Narkoseeinleitung wird das Operations-Gebiet auf der gegen├╝berliegenden Seite vorbereitet und in weiterer Folge auch operiert. Dem Operations-Gehilfen f├Ąllt die Seitendifferenz auf, er fragt aber aus Angst vor einer Zurechtweisung nicht nach.Schlagwörter
pr├Ąoperative Evaluation
Extremit├Ąten
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Relative OP-Indikation auch auf der irrt├╝mlich operierten Seite
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Eine Person bemerkte den Fehler, traute sich aber nicht, diesen aufzuzeigen
Eigener Ratschlag OP-Checkliste der chirurgischen Abteilung wurde nicht abgearbeitet
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Rollenverhalten und -verst├Ąndnis - (Team und soziale Faktoren)
Jeder im Team sollte die n├Âtige "Asssertiveness" haben; d.h. jeder sollte seine Gedanken ├Ąu├čern k├Ânnen, ohne Angst vor Spott oder Zurechtweisung zu haben. Im umgekehrten Sinn bedeutet dies, da├č alle Teammitglieder den gleichen Respekt voreinander haben.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Hier wurde die Patientenakte mit der Auskunft des Chirurgen verglichen und trotzdem die andere Seite operiert. Dies ist ein gutes Beispiel, wie der sog. "Human Factor" sehr schnell zum "Human Error" f├╝hren kann. Nach einem langen, stressfreien Arbeitstag ├╝berwiegt die M├╝digkeit, und in gleichem Mase l├Ą├čt die Aufmerksamkeit nach. Eine gro├če Hilfe kann hier die OP-Checkliste sein und/ oder bei der Abarbeitung der Checkliste eine Kennzeichnung der zu operierenden Seite.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Rollenverhalten und -verst├Ąndnis · Rollenverhalten und -verst├Ąndnis · Team- Unterst├╝tzung · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · ├ťbernimm die F├╝hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht