Ereignisbericht lesen

    



 Zu fr├╝he Zur├╝ckverlegung eines Patienten von IMC auf StationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient gibt postoperativ Herzbeschwerden an
Wichtige BegleitumständeHerzerkrankungen waren bekannt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient frisch operiert noch nicht wirklich wach gab noch w├Ąhrend der ├ťbergabe von der IMC an Personal Herzbeschwerden an. Patient wurde dennoch auf Station verlegt. Problem: unerfahrenes Personal nahm den Patienten entgegen.(da Pflegekraft auf Station bleiben muss)Schlagwörter
Wachstation
├ťbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortige Reaktion der Pflegekraft auf Station, nach Arztinfo R├╝ckverlegung des Patienten auf IMC
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nicht daf├╝r ausgebildetes Personal holt Patienten vom OP ab. Station in einiger Entfernung von IMC.
Eigener Ratschlag Unausgebildetes Personal nur noch postoperative Patienten mit examinierter Pflegekraft zusammen abholen lassen bzw. bessere Absprache der IMC mit Station.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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