Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorübergehendem PräparatewechselRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Herstellerfirma hatte Engpass in der Lieferung von Heparin. - bisher im Haus Heparin mit 10000 I.E./ml - dafür vorübergehend geliefert: 20000 I.E./ml. Hierfür wurden passende Spritzen geliefert und in Umlauf gebracht (die I.E. wurden den ml-Angaben angepasst). Als wieder das ursprüngliche Heparin in Umlauf war, hat niemand daran gedacht, die neuen Spritzen zu entfernenSchlagwörter
Krankenhaus
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Katheter, Hilfsmittel, Material
Informationsfluss
Koordination
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Patienten haben die falsche Anzahl an Einheiten erhalten, wenn sich jemand nach der Einheitsangabe auf den Spritzen gerichtet hat beim Aufziehen."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Es wurden durch ein Schreiben alle darüber in Kenntnis gesetzt, daß vorübergehend ein anderes Heparin in Umlauf ist.
Eigener Ratschlag "Es wurde nicht erwähnt, daß auch passende Spritzen geliefert werden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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