Ereignisbericht lesen

    



 Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim PrĂ€oxygenieren in der Einleitung fĂ€llt Gasgeruch auf. Der Sevofluran-Verdampfer war nach Diskonnektieren des zuvor behandelten Patienten nicht ausgedreht worden. Der Patient zeigte noch keine hypnotischen Anzeichen.Schlagwörter
AnÀsthesie
Krankenhaus
Einleitung
Beatmung (GerÀte und Zubehör)
Patientenwechsel
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles Bemerken des Fehlers
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vor Einleitung auf geschlossenen Verdampfer achten. Leider gibt es bei keinem NarkosegerÀt einen Alarm, der bei Stand-by oder wÀhrend des Ausschaltens des NarkosegerÀtes auf einen nicht verschlossenen Verdampfer hinweist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Sensibilisierung ist im Rahmen einer morgendlichen Fallvorstellung und einer Meldung der Woche erfolgt.
- Eine Anfrage bei der GerÀtefirma ist erfolgt.
Wichtig ist einerseits die Einstellung der Alarme auch in der Einleitung, obwohl wir dort immer auch viele artifizielle Alarme haben (Apnoealarm des GerĂ€ts bei PrĂ€oxygenierung etc.). Des weiteren ist wichtig, nach dem Abschließen einer Narkose die Einstellungen des GerĂ€ts immer auf den Ausgangszustand bzw. Standard zurĂŒckzusetzen. Allerdings sind die Vaporen nur von Hand zu bedienen, so dass in Bezug auf dieses Problem nur
die Sensibilisierung der Mitarbeiter zu helfen scheint. Leider ist der "PrĂŒfblick" ĂŒber das Narkoseequipment nicht bei allen gleich ausgeprĂ€gt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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