| Ereignisbericht lesen |
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 Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Präoxygenieren in der Einleitung fällt Gasgeruch auf. Der Sevofluran-Verdampfer war nach Diskonnektieren des zuvor behandelten Patienten nicht ausgedreht worden. Der Patient zeigte noch keine hypnotischen Anzeichen. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus Einleitung Beatmung (Geräte und Zubehör) Patientenwechsel Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelles Bemerken des Fehlers | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Vor Einleitung auf geschlossenen Verdampfer achten. Leider gibt es bei keinem Narkosegerät einen Alarm, der bei Stand-by oder während des Ausschaltens des Narkosegerätes auf einen nicht verschlossenen Verdampfer hinweist. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| - Sensibilisierung ist im Rahmen einer morgendlichen Fallvorstellung und einer Meldung der Woche erfolgt. - Eine Anfrage bei der Gerätefirma ist erfolgt. Wichtig ist einerseits die Einstellung der Alarme auch in der Einleitung, obwohl wir dort immer auch viele artifizielle Alarme haben (Apnoealarm des Geräts bei Präoxygenierung etc.). Des weiteren ist wichtig, nach dem Abschließen einer Narkose die Einstellungen des Geräts immer auf den Ausgangszustand bzw. Standard zurückzusetzen. Allerdings sind die Vaporen nur von Hand zu bedienen, so dass in Bezug auf dieses Problem nur die Sensibilisierung der Mitarbeiter zu helfen scheint. Leider ist der "Prüfblick" über das Narkoseequipment nicht bei allen gleich ausgeprägt. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||