Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | ![]() |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim PrĂ€oxygenieren in der Einleitung fĂ€llt Gasgeruch auf. Der Sevofluran-Verdampfer war nach Diskonnektieren des zuvor behandelten Patienten nicht ausgedreht worden. Der Patient zeigte noch keine hypnotischen Anzeichen. | Schlagwörter | ||
AnÀsthesie Krankenhaus Einleitung Beatmung (GerÀte und Zubehör) Patientenwechsel ZustÀndigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelles Bemerken des Fehlers | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Vor Einleitung auf geschlossenen Verdampfer achten. Leider gibt es bei keinem NarkosegerÀt einen Alarm, der bei Stand-by oder wÀhrend des Ausschaltens des NarkosegerÀtes auf einen nicht verschlossenen Verdampfer hinweist. | |||
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- Sensibilisierung ist im Rahmen einer morgendlichen Fallvorstellung und einer Meldung der Woche erfolgt. - Eine Anfrage bei der GerĂ€tefirma ist erfolgt. Wichtig ist einerseits die Einstellung der Alarme auch in der Einleitung, obwohl wir dort immer auch viele artifizielle Alarme haben (Apnoealarm des GerĂ€ts bei PrĂ€oxygenierung etc.). Des weiteren ist wichtig, nach dem AbschlieĂen einer Narkose die Einstellungen des GerĂ€ts immer auf den Ausgangszustand bzw. Standard zurĂŒckzusetzen. Allerdings sind die Vaporen nur von Hand zu bedienen, so dass in Bezug auf dieses Problem nur die Sensibilisierung der Mitarbeiter zu helfen scheint. Leider ist der "PrĂŒfblick" ĂŒber das Narkoseequipment nicht bei allen gleich ausgeprĂ€gt. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Intaktheit der AusrĂŒstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |