Ereignisbericht lesen

    



 mangelnde Kontrolle der PDK und KatheterinfektionenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In unserer Klinik werden diverse Schmerz-Katheterverfahren angeboten. Nun kam es die vergangenen Woche immer wieder dazu, da√ü die normalerweise mehrmals t√§glich durchgef√ľhrten An√§sthesievisiten unterblieben, so dass teilweise mehrere Tage niemand kam. Selbst auf Anrufe erfolgte keine Visite. So konnten auf Station die Entstehung von Infektionen beobachtet werden.Schlagwörter
Akutschmerztherapie
Regionalanästhesie
Normalstation
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

teilw. Kompensation durch die Pflege der Station
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

keinerlei Reaktion bei Information der An√§sthesie √ľber Tage, da wohl die Personalsituation verheerend ist
Eigener Ratschlag Keine Anlage der Katheter mehr, wenn die Folgeleistungen nicht zu erbringen sind
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
aßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
Aufgrund obengenannter Zwischenf√§lle entstand nun das Konzept bei dem der an√§sthesiolog. Sp√§tdienst die Schmerzvisite √ľbernimmt falls die Visite nicht durch die zus√§ndige Pflegekraft erfolgen kann. So kann der Ausfall von Visiten verhindert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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