Ereignisbericht lesen |
mangelnde Kontrolle der PDK und Katheterinfektionen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In unserer Klinik werden diverse Schmerz-Katheterverfahren angeboten. Nun kam es die vergangenen Woche immer wieder dazu, daß die normalerweise mehrmals täglich durchgeführten Anästhesievisiten unterblieben, so dass teilweise mehrere Tage niemand kam. Selbst auf Anrufe erfolgte keine Visite. So konnten auf Station die Entstehung von Infektionen beobachtet werden. | Schlagwörter | ||
Akutschmerztherapie Regionalanästhesie Normalstation Personalmangel Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
teilw. Kompensation durch die Pflege der Station | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
keinerlei Reaktion bei Information der Anästhesie über Tage, da wohl die Personalsituation verheerend ist | |||
Eigener Ratschlag | Keine Anlage der Katheter mehr, wenn die Folgeleistungen nicht zu erbringen sind | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
aßnahmen aufgrund des Fallberichtes: Aufgrund obengenannter Zwischenfälle entstand nun das Konzept bei dem der anästhesiolog. Spätdienst die Schmerzvisite übernimmt falls die Visite nicht durch die zusändige Pflegekraft erfolgen kann. So kann der Ausfall von Visiten verhindert werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · |
Maßnahmen zum Fallbericht |