Ereignisbericht lesen

    



 mangelnde Kontrolle der PDK und KatheterinfektionenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In unserer Klinik werden diverse Schmerz-Katheterverfahren angeboten. Nun kam es die vergangenen Woche immer wieder dazu, daß die normalerweise mehrmals täglich durchgeführten Anästhesievisiten unterblieben, so dass teilweise mehrere Tage niemand kam. Selbst auf Anrufe erfolgte keine Visite. So konnten auf Station die Entstehung von Infektionen beobachtet werden.Schlagwörter
Akutschmerztherapie
Regionalanästhesie
Normalstation
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

teilw. Kompensation durch die Pflege der Station
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

keinerlei Reaktion bei Information der Anästhesie über Tage, da wohl die Personalsituation verheerend ist
Eigener Ratschlag Keine Anlage der Katheter mehr, wenn die Folgeleistungen nicht zu erbringen sind
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
aßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
Aufgrund obengenannter Zwischenfälle entstand nun das Konzept bei dem der anästhesiolog. Spätdienst die Schmerzvisite übernimmt falls die Visite nicht durch die zusändige Pflegekraft erfolgen kann. So kann der Ausfall von Visiten verhindert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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