Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung Vollelektrolyt- und NaCl-L√∂sung bei DialysepatientRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandDialysepatient, Intensivpatienten, OP-Patienten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dialysepatient erh√§lt im OP anstatt einer Kochsalzl√∂sung eine Vollelektrolytl√∂sung, dadurch postoperativ hohes Kalium, Patient muss zur Akutdialyse. Infusionen wurden bei √§hnlich farbiger Etikette verwechselt, im Protokoll wurde eine Kochsalzl√∂sung vermerkt.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Merken dass falsche Infusionslösung schon in den Patienten eingelaufen war, Kaliumkontrolle.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Inzwischen wechseln t√§glich die Infusionsl√∂sungen, Etiketten, Verschl√ľsse, Zusammensetzungen. Dadurch kann tagt√§glich bemerkt werden, dass Verordnungen unsinnig sind, weil am n√§chsten Tag schon wieder neue L√∂sungen vorhanden sind, und t√§glich kann festgestellt werden, dass falsche Infusionsl√∂sungen in Patienten fliessen.
Eigener Ratschlag Immer nochmal genau auf Flasche schauen, bevor man was anh√§ngt. Jeden Tag bei Apotheke neue Infusionsliste mit Vergleichsetiketten abholen gehn, damit man weiss, was am aktuellen Tag auf dem Infusionsmen√ľplan m√∂glich ist. Spendenkontoeinrichtung zur Finanzierung der nichteingesparten Kosten f√ľr Infusionsl√∂sungen um die Patientensicherheit zu gew√§hren. Mitspekulieren an der Infusionsl√∂sungsb√∂rse und hoffen, dass die Aktien einem satte Gewinne einspielen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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