Ereignisbericht lesen

    



 Vertauschte BlutgruppeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zur gleichen Zeit wurden zwei Blutgruppenbestimmungen angesetzt. Aus nicht nachvollziehbaren Gründen wurden die Patienten verwechselt. Die Blutabnahmen auf Station waren korrekt.Schlagwörter
Transfusionsmedizin
Dokumentation
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Bereits vor dem Bed-side-Test wurde die falsche Blutgruppe bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Es wurde ein zusätzlicher Kontrollmechanismus installiert um Verwechslungen zu vermeiden. Die Blutgruppenkarten werden im Ständer beim Patientenserum belassen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Blutabnahmen jeglicher Art bedarfen einer kontinuierlichen Aufmerksamkeit und Sorgfalt. Dies beginnt schon bei der Vorbereitung der Abnahme. Empfehlenswert ist es, mit den beklebten Röhrchen den Patienten aufzusuchen, dort die Identität zu überprüfen und anschließend die Blutabnahme durchzuführen. Optimalerweise wird die Durchführung der Blutabnahme zur Blutgruppenbestimmung nur von einer Person durchgeführt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Durch das konsequente Durchführen aller Maßnahmen und Arbeitsschritte können Fehlerquellen entdeckt bzw. vermindert werden.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Zeitgleiche Blutgruppenbestimmung von 2 Patienten wurde nach der Abnahme verwechselt.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Vor der Durchführung des Bed-side-Tests wurde die Verwechslung bemerkt. Die vorgeschriebene Durchführung des Bed-side-Tests hätte die Verwechslung aufgedeckt.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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