Ereignisbericht lesen

    



 Notrufmeldung aus OP geht an alle Ober√§rzte aber nicht an den Facharzt im NachbarsaalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA II -Patient
Wichtige Begleitumstände"Im entsprechenden OP-Bereich exsistiert ein Notruf-System, das bei Tastendruck einen Notruf an alle An√§sthesie-Ober√§rzte und zwei ""Alt""-Fach√§rzte absetzt, sodass im Regelbetrieb immer ausreichend erfahrene Hilfskr√§fte informiert sind und zeitnah kommen."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nachdem die Maskenbeatmung bei dem Patienten auch mit der Zwei-Helfer-Methode nicht ausreichend gut gelingt veranlasst der Assistent in Ausbildung den Notruf. In den OP kommt sofort gelaufen der diensthabende An√§sthesie-Oberarzt im Hintergrunddienst. Der f√ľr den Kollegen aufsichtsf√ľhrende Facharzt im Nachbarsaal wird allerdings nicht informiert, da er nicht auf der Rufliste steht.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zeitnahes eindringliches Rufen nach Hilfe.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Notfall-Ruf-Procedere √ľberdenken und geeignete Meldewege programmieren, da gelegentlich abends kein Oberarzt mehr im Haus ist und der aufsichtsf√ľhrende Facharzt im Nachbarsaal bislang nicht informiert wird. Eine Ausweitung der angefunkten Kollegen ist auch mit Problemen verbunden (wenn viele angefunkt werden - wer l√§uft dann?)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dem Ratschlag und den Gedanken des Melders ist kaum mehr etwas hinzuzuf√ľgen,die Progammierung des Notfallrufes zu √ľberdenken und zu modifizieren.
In der Zwischenzeit wude das System so geändert,dass auch die Nachbarsäle informiert werden
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