| Ereignisbericht lesen |
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 Notrufmeldung aus OP geht an alle Oberärzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ASA II -Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | "Im entsprechenden OP-Bereich exsistiert ein Notruf-System, das bei Tastendruck einen Notruf an alle Anästhesie-Oberärzte und zwei ""Alt""-Fachärzte absetzt, sodass im Regelbetrieb immer ausreichend erfahrene Hilfskräfte informiert sind und zeitnah kommen." | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nachdem die Maskenbeatmung bei dem Patienten auch mit der Zwei-Helfer-Methode nicht ausreichend gut gelingt veranlasst der Assistent in Ausbildung den Notruf. In den OP kommt sofort gelaufen der diensthabende Anästhesie-Oberarzt im Hintergrunddienst. Der für den Kollegen aufsichtsführende Facharzt im Nachbarsaal wird allerdings nicht informiert, da er nicht auf der Rufliste steht. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zeitnahes eindringliches Rufen nach Hilfe. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Notfall-Ruf-Procedere überdenken und geeignete Meldewege programmieren, da gelegentlich abends kein Oberarzt mehr im Haus ist und der aufsichtsführende Facharzt im Nachbarsaal bislang nicht informiert wird. Eine Ausweitung der angefunkten Kollegen ist auch mit Problemen verbunden (wenn viele angefunkt werden - wer läuft dann?) | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dem Ratschlag und den Gedanken des Melders ist kaum mehr etwas hinzuzufügen,die Progammierung des Notfallrufes zu überdenken und zu modifizieren. In der Zwischenzeit wude das System so geändert,dass auch die Nachbarsäle informiert werden | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
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