Ereignisbericht lesen

    



 Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden BefundenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit mehreren Vor-Ops steht an zur OP mit präoperativer PDK-Anlage
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird am Vortag auf das Op-Programm gesetzt. Am Op-Tag wird der Patient vom zust√§ndigen An√§sthesisten morgens zur PDK-Anlage von Station in den Aufwachraum abgerufen. Bei der √úbergabe an die dortige An√§sthesie-Pflegekraft erfolgt vom Stationspersonal die Info, dass die Lungenfunktionspr√ľfung und der R√∂-Thorax in der K√ľrze der Zeit noch nicht durchgef√ľhrt werden konnte. Diese Information geht auch an den Patienten, den zust√§ndigen An√§sthesisten sowie an den zust√§ndigen Oberarzt, allerdings ohne Konsequenz. Nach Anlege des PDK wird der Patient sofort eingeschleust, um √ľberlappend die aufwendige Einleitung bewerkstelligen zu k√∂nnen. Im Einleitungsraum f√§llt dem Operateur das Fehlen der angeordneten Untersuchungen auf und der Patient wird von Station wieder abgeholt.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

alles
Eigener Ratschlag "Op-Planung muss längerfristig erfolgen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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