Ereignisbericht lesen

    



 Präoperativer Check verhindert unerwünschte EreignisseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient vor geplanter Operation an einer Extremität, multiple Vorerkrankungen.
Wichtige BegleitumständeNeues Monitoring im Saal
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen der unmittelbar präoperativen Abarbeitung der Briefing-Checkliste der Anästhesie wird die perioperative Antibiotikaprophylaxe übersehen, da die Aufmerksamkeit auf ein neues Monitoringverfahren, welches zu Testzwecken an diesem Tag erstmals zur Verfügung steht, gerichtet ist. Zusätzlich wurde für diesen Patienten auch kein Antibiotikum - wie sonst üblich - von der Bettenstation mitgegeben. Die unterbliebene(zeitgerechte) Verabreichung fällt daher erst nach Narkoseeinleitung auf. Der Operateur muss aufgefordert werden, noch 20 Minuten mit dem Hautschnitt zu warten, um das Erreichen adäquater Antibiotikaspiegel abzuwarten.Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Ãœber- Unterdosierung
Monitoring
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Geräteeinweisung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Der Operateur akzeptiert die Wartezeit nach Erläuterung der Sachlage. Es entwickelt sich eine konstruktive Diskussion über Patientensicherheit, den Sinn von Checklisten und einer (zeitgerechten) perioperativen Antibiotikaprophylaxe.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Ablenkung durch ein neues Monitoringverfahren, auf der Station vergessenes Antibiotikum.
Eigener Ratschlag Briefing-Check IMMER sorgsam durchführen, Konsequenzen ziehen, auch wenn die Folgen von Fehlverhalten (z.B. Wundinfektion) im Einzelfall kaum auf den "Verursacher" zurückgeführt werden können ....
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Neue Geräte erfordern anfangs die ganze Aufmerksamkeit. Dadurch kann man leicht ein routiniertes Standardvorgehen außer acht lassen. dabei ist es hilfreich, wenn einer aus dem Team sich trotz aller Ablenkung für den Check verantwortlich führt.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Die Priorität lag hier auf dem neuen Monitoring. Neue Gerätschaften können unsere Aufmerksamkeit voll in Anspruch nehmen, daß die normale Routine in den Hintergrund tritt.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Positiv zu bewerten ist meiner Meinung nach, daß die Wartezeit für eine konstruktive Diskussion genutzt wurde.
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · 
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