Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | ![]() |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient kommt mit V.a. Endokarditis, schlechtem AZ, hohen Infektparameter auf Station. Basisantibiose wird begonnen. TEE am Vormittag stellt die OP-Indikation. | |||
Wichtige Begleitumstände | Der Patient wurde am Folgetag auf die kardiologische Normalstation verlegt. Kardiologischer Stationsarzt erfährt aus schriftlichem TEE-Befund die Diagnose nachmittags. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient. wusste nichts von dem Re-OP-Befund, Angehörige waren nicht informiert über dringlich anstehende OP, wohl tagsüber keinerlei Arztkontakt. Antibiose wurde der Diagnose nicht angepasst. Da Betten kurzfristig belegt werden konnte keinerlei ärztlicher Informationsfluss stattfinden, da nach der Untersuchung unklar war wer den Patienten weiterbetreuen wird. | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Kardiologie Krankenhaus Normalstation Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss Übergabe Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das der Patient aus Bettenkapazizätsgründen nicht von vornherein kardiologisch aufgenommen wurde. | |||
Eigener Ratschlag | Auf einer Station sollten Patienten auch visitiert werden wenn sie im Verlauf des Tages die Fachabteilung wechseln. Bettenkapazität ausweiten/freihalten für dringliche fachspezifische Aufnahmegründe. | |||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · |
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