Ereignisbericht lesen

    



 PatientenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Auf einer Station liegen mehrere Patienten mit √§hnlich klingenden Namen (A, B und C). Bei Patient A soll eine Blutprobe abgenommen werden. Der diensthabende Arzt (er kennt die Patienten nicht) bekommt den Auftrag. Im Zimmer liegen Patient A und B, beide d√∂sen vor sich hin. Patient B beantwortet die Frage, ob er Patient A sei mit brummelndem ja, das Blut wird abgenommen. Draussen √ľbergibt der Arzt die Blutprobe an eine Pflegekraft mit den Worten:""Das ist die Blutprobe von Patient A am Fenster"". Die Pflegekraft stellt fest, dass aber Patient B am Fenster liegt. Das Blut wird verworfen. Bei Patient A wird nun die Blutprobe abgenommen. Beim √úbergeben der Probe zum Bekleben der Blutprobe wird der Name falsch verstanden und mit den Etiketten von Patient C beklebt. Die Blutprobe wird Patient C zugeordnet."Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Gefäßzugänge
Blutentnahme
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Einige Tage später liegen Ergebnisse der Blutprobe vor: Einem Arzt fällt auf, dass Patient C keine Indikation zu dieser Blutprobe hatte. Probe konnte richtig zugeordnet werden. Pflege 1 war aufmerksam und erkannte Verwechslung 1.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Diensthabender Arzt kannte die Patienten alle nicht. Pflegekräfte hatten vielleicht auch nicht das Wissen um mehrere ""Namensverwandte""."
Eigener Ratschlag Identifikation von Patienten muß sicher sein (besonders bei älteren, dösenden etc). Hörfehler= um Bestätigung nachfragen. Kleber schon vorher auf Flaschen, dann checkt Arzt: Kleber=Pat.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall gab es mehrere beitragende Faktoren. Die Information, das mehrere Patienten mit √§hnlichem Namen auf Station liegen lag nicht allen Beteiligten vor. Es empfiehlt sich immer, neu hinzukommende Beteiligte √ľber solche ‚Äě Fallstricke‚Äú zu informieren. Bei Ma√ünahmen am Patienten ist es ratsam eine √úberpr√ľfung der kompletten Patientenidentit√§t durchzuf√ľhren, dazu sollte das Abfragen von Name und Geburtsdatum, Patientenarmband und ein am Bett angebrachtes Namenschild geh√∂ren. Es empfiehlt sich, bei der Abnahme von Blutproben, die Monovetten vor der Entnahme zu bekleben. So kann direkt am Patientenbett die Identifikation vorgenommen werden, eine Verwechslungsgefahr wird dadurch minimiert.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.