| Ereignisbericht lesen |
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 Patientenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Auf einer Station liegen mehrere Patienten mit ähnlich klingenden Namen (A, B und C). Bei Patient A soll eine Blutprobe abgenommen werden. Der diensthabende Arzt (er kennt die Patienten nicht) bekommt den Auftrag. Im Zimmer liegen Patient A und B, beide dösen vor sich hin. Patient B beantwortet die Frage, ob er Patient A sei mit brummelndem ja, das Blut wird abgenommen. Draussen übergibt der Arzt die Blutprobe an eine Pflegekraft mit den Worten:""Das ist die Blutprobe von Patient A am Fenster"". Die Pflegekraft stellt fest, dass aber Patient B am Fenster liegt. Das Blut wird verworfen. Bei Patient A wird nun die Blutprobe abgenommen. Beim Ãœbergeben der Probe zum Bekleben der Blutprobe wird der Name falsch verstanden und mit den Etiketten von Patient C beklebt. Die Blutprobe wird Patient C zugeordnet." | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Gefäßzugänge Blutentnahme Patientenidentifikation Verwechslung Patient / Seite Organisationale Strukturen Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Einige Tage später liegen Ergebnisse der Blutprobe vor: Einem Arzt fällt auf, dass Patient C keine Indikation zu dieser Blutprobe hatte. Probe konnte richtig zugeordnet werden. Pflege 1 war aufmerksam und erkannte Verwechslung 1. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Diensthabender Arzt kannte die Patienten alle nicht. Pflegekräfte hatten vielleicht auch nicht das Wissen um mehrere ""Namensverwandte""." | |||
| Eigener Ratschlag | Identifikation von Patienten muß sicher sein (besonders bei älteren, dösenden etc). Hörfehler= um Bestätigung nachfragen. Kleber schon vorher auf Flaschen, dann checkt Arzt: Kleber=Pat. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In diesem Fall gab es mehrere beitragende Faktoren. Die Information, das mehrere Patienten mit ähnlichem Namen auf Station liegen lag nicht allen Beteiligten vor. Es empfiehlt sich immer, neu hinzukommende Beteiligte über solche „ Fallstricke“ zu informieren. Bei Maßnahmen am Patienten ist es ratsam eine Überprüfung der kompletten Patientenidentität durchzuführen, dazu sollte das Abfragen von Name und Geburtsdatum, Patientenarmband und ein am Bett angebrachtes Namenschild gehören. Es empfiehlt sich, bei der Abnahme von Blutproben, die Monovetten vor der Entnahme zu bekleben. So kann direkt am Patientenbett die Identifikation vorgenommen werden, eine Verwechslungsgefahr wird dadurch minimiert. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · zwischenmenschliche Faktoren · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |