Ereignisbericht lesen

    



 Verlorener TupferRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer elektiven laparoskopischen OP wurde ein laparoskopischer Präpariertupfer angereicht und nach Benutzung der instrumentierenden Pflegekraft zurück gegeben. Es fiel nicht auf, dass der Tupfer fehlte. Im weiteren Verlauf der Operation war ein Trokar undicht. Dieser wurde dann auseinander gebaut. Hierbei fiel der Tupfer glücklicherweise auf den OP-Situs. Schlagwörter
Chirurgie
Allgemeinchirurige
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Patientenverletzung / Gefährdung
Abdomen, GI-Trakt
Bauchtücher
Dokumentation
Checkliste
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Vollzähligkeit bzw. Vollständigkeit der verwendeten bzw. angereichten Instrumente wurde nicht beachtet.
Eigener Ratschlag Konsequentes achten auf Vollzähligkeit bzw. Vollständigkeit der verwendeten bzw. angereichten Instrumente durch alle Beteiligten. Sensibilisierung des Personals für dieses Thema. Konsequentes durchführen der Zählkontrolle in allen Abteilungen, von allen Beteiligten (OP-Pflege, Operateur) und auch in den Diensten (zur Automatisierung der Abläufe, keine Ausnahmen!). Es entsprechende Anweisungen, jedoch werden diese nicht konsequent umgesetzt. Daher: Dauerhafte, namentliche, nicht änderbare Dokumentation im PC mit Handzeichen. Modul gibt es in der im Haus verwendeten Computersoftware. Im schlimmsten Fall hätte der Patient bei einer elektiven OP (wenn der Tupfer nicht durch diesen Zufall gefunden worden wäre) laparotomiert werden müssen. Wer wollte das für sich? Alle Maßnahmen dienen der Patientensicherheit!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Die Zählkontrolle vor und nach einer OP sollte zum Standard gehören. Es muss klare Verantwortlichkeiten geben, wer für was zuständig ist und wie es dokumentiert wird. So können fehlende Tupfer bemerkt werden und Maßnahmen ergriffen werden.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Während der OP wurde ein Trokar undicht. Beim auseinander bauen fiel ein Tupfer heraus. Dieser fiel so, dass er gesehen wurde.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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