Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr durch unterdr├╝ckte Ger├Ątealarme und EKG/SpO2-T├ÂneRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEin chirurgisch ├Ąrztl. Mitarbeiter ist so empfindlich gegen├╝ber Ger├Ąuschen, dass eingeteilte An├Ąsthesisten auch von den eigenen Ober├Ąrzten indirekt aufgefordert sind, EKG-Ton und Ger├Ątealarme zu unterdr├╝cken.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ich sollte einen Kollegen f├╝r die Mittagspause ausl├Âsen. Die OP ist schon gelaufen. Nach einer Weile bemerkte ich bei dem Check des Monitors, dass SpO2 bei 89% lag. Kontrolle aller Ger├Ąte zeigte einen unterdr├╝ckten Druckalarm. Bei der OP war der Tubus vom operativen Assistenten abgeknickt worden.Schlagwörter
An├Ąsthesie
OP
intraoperativ
Beatmung
Monitoring
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Regelm├Ą├čiger Check aller Monitorwerte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Arzt, welcher die Narkose leitete, hatte mit unterdr├╝ckten Alarmen gearbeitet.
Eigener Ratschlag "Alarme nicht unterdr├╝cken. Auch bei Anf├Ąngern Unterst├╝tzung durch eigene Vorgesetzte beim ""Durchhalten"" der angewendeten Empfehlungen der eigenen Fachgesellschaft."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Alarme d├╝rfen nicht unterdr├╝ckt werden. Minimale Lautst├Ąrke ist sicher auch f├╝r den chirurgischen Kollegen o.k.

Gespr├Ąch mit dem chirurgischen Kollegen suchen. Im Zweifelsfall OA/Chef rufen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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