Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr durch unterdrückte Gerätealarme und EKG/SpO2-TöneRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEin chirurgisch ärztl. Mitarbeiter ist so empfindlich gegenüber Geräuschen, dass eingeteilte Anästhesisten auch von den eigenen Oberärzten indirekt aufgefordert sind, EKG-Ton und Gerätealarme zu unterdrücken.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ich sollte einen Kollegen für die Mittagspause auslösen. Die OP ist schon gelaufen. Nach einer Weile bemerkte ich bei dem Check des Monitors, dass SpO2 bei 89% lag. Kontrolle aller Geräte zeigte einen unterdrückten Druckalarm. Bei der OP war der Tubus vom operativen Assistenten abgeknickt worden.Schlagwörter
Anästhesie
OP
intraoperativ
Beatmung
Monitoring
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Regelmäßiger Check aller Monitorwerte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Arzt, welcher die Narkose leitete, hatte mit unterdrückten Alarmen gearbeitet.
Eigener Ratschlag "Alarme nicht unterdrücken. Auch bei Anfängern Unterstützung durch eigene Vorgesetzte beim ""Durchhalten"" der angewendeten Empfehlungen der eigenen Fachgesellschaft."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Alarme dürfen nicht unterdrückt werden. Minimale Lautstärke ist sicher auch für den chirurgischen Kollegen o.k.

Gespräch mit dem chirurgischen Kollegen suchen. Im Zweifelsfall OA/Chef rufen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Team- Unterstützung ·