Ereignisbericht lesen

    



 Patient mit zuschwellendem Atemweg im Dienst und NottracheotomieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / positives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient wenige Tage postop auf der √úberwachungsstation
Wichtige Begleitumstände"Es gibt zwei diensthabende An√§sthesisten. Der erste, erfahrenere Kollege macht den Zentral-OP, Der zweite, weniger erfahrene Arzt versorgt ""Aussenkliniken""."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anruf vom diensthabenden Chirurg (Kopf-Halsbereich), dass ein Patient zunehmende Luftnot hat. An√§sthesist 2 (A2) geht auf √úberwachungsstation. Dort RR sys > 180 mmHg, f > 115/min, SR, Dyspnoe. Patient gibt Behinderung des Atemwegs an. Da die √úberwachungsstation zur Notfalltherapie nicht geeignet erscheint (wenig bekannte Arbeitsumgebung), Entscheidung sofort unter O2-Insufflation in OP zu gehen. Anruf diensthabende An√§sthesiepflegekraft, alles notwendige vorzubereiten. Anruf an 1. diensthabenden An√§sthesisten (A1), ob er frei ist. Wird bejaht, da A2 jedoch schon einige Male im Regelbetrieb fiberoptisch intubiert hat, soll laut Anweisung seitens A1 der A2 selber intubieren. A1 kommt zun√§chst nicht zur Einleitung dazu. In der Einleitung im OP-Bereich erfolgt fiberoptische Inspektion Larynx unter leichter Sedierung: massiv prall √∂demat√∂s geschwollene Stimmlippen, kein Spalt erkennbar, der Patient winkt zwei Mal waagerecht. Wird als Zeichen der absoluten Atemwegsverlegung gewertet ---> Succi i.v. und Versuch mit Fiberoptik unter Gewaltanwendung die Trachea zu erreichen. Der Versuch scheitert. In diesem Moment kommt der Hintergrundoberarzt der operativen Klinik um die Ecke, der die sofortige Notfallkoniotomie beginnt. A2 l√§√üt A1 anrufen, damit dieser sofort dazukommt. SPO2 des Patienten sinkt bis auf 79%. Auf Notfalltisch ist nur eine ID 9,0 Trachealkan√ľle vorbereitet. Diese kann nicht eingef√ľhrt werden, da zu gro√ü. Anreichen eines kleinen Trachealtubus mit anschliessender erfolgreicher Platzierung. S√§ttigung steigt sofort wieder so schnell auf 100% wie anfangs der Abfall stattgefunden hat. Patient presst gleich wieder und bekommt vertiefte Narkose. Danach kommt A1 dazu und kann sich nur noch den Fall schildern lassen. Wenige Stunden nach der Notfallsitutation ausschleichen der Sedierung auf der Intensivstation, der Patient reagiert wieder auf Fragen ad√§quat durch Kopfnicken oder Schreiben.Schlagwörter
Anästhesie
Kopf (Augen, HNO, MKG)
Atemweg
Sonstige Geräte
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

1) Die Pflegekraft auf der √úberwachungsstation hat schnell reagiert und die Diensthabenden verst√§ndigt 2) Der Hintergrundoberarzt der operativen Abteilung hat nicht auf den eigentlich abgemachten Anruf gewartet und kam aus eigenem Antrieb von selbst ins Krankenhaus gefahren. (Eigentlich wollte der Klinikassistent nochmals anrufen, wenn sein Kommen notwendig erscheinen w√ľrde. Das wurde dann aber in der Akutsituation vergessen.) 3)Eine sehr erfahrene An√§sthesiepflegekraft hat superschnell alles aufgebaut, ohne dass dadurch eine Verz√∂gerung eingetreten ist (obwohl sie erst informiert wurde, nachdem A2 auf der √úberwachungsstation war und nicht schon als A2 erstmalig informiert wurde). 4)Entscheidung sofort in den OP zu fahren um ein Heimspiel zu haben war richtig und von gro√üem Vorteil.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

-A1 war zwar informiert, kam aber erst, als alles vorbei war. -An√§sthesiepflege wurde zu sp√§t informiert (war zwar f√ľr den Fall nicht negativ, da schnell gearbeitet wurde, brachte aber der Pflegekraft sicherlich zus√§tzlichen unn√∂tigen Stress). -Auf Notfal
Eigener Ratschlag 1)Alle potentiellen Beteiligten fr√ľhzeitig informieren. 2)Darauf dr√§ngen, da√ü in Notsituationen ein zweiter An√§sthesist oder OA dazukommt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Bei derartigen Notfällen in ungewohnter Arbeitsumgebung (Wachstation, Normalstation) ist es gut und mitunter entscheidend, den Patienten in eine bekannte Arbeitsumgebung (hier: OP, aber auch AWR oder Intensivstation) zu bringen.
- Bereits bei der ersten Alarmmeldung sollte die An√§sthesie-Pflegekraft mitgenommen werden - so kann die Notfall-"Team"arbeit schon gleich begonnen werden - das vorhandene Personal auf der (Wach-)Station ist mit diesen sehr akuten Situationen (insbesondere Atemwegssicherung) einfach oft √ľberfordert. Auch muss der operative Kollege fr√ľhstm√∂glich informiert werden und - lieber einmal zuviel - anwesend sein.
- Gerade in operativen Bereichen mit M√∂glichkeit der Atemwegsverlegung durch Schwellung, H√§matom etc. (HNO, ZMK, Halsgef√§√üchirurgie etc.) sollte der Algorithmus zur Atemwegssicherung unter schwierigen Bedingungen bekannt sein und mit allen Beteiligten ge√ľbt werden (dabei auch: Wann wird welche Methode zur Atemwegssicherung mit welchem Material angewandt, Gr√∂√üe der Trachealkan√ľlen etc.)
- Bei schwierigem Atemweg sollte versucht werden, die Spontanatmung m√∂glichst lange unter Sauerstoffinsufflation zu erhalten (Vorsicht vor Relaxierung mit vermeintlich kurzwirksamem Relaxans Succinylcholin!!!) bzw. bei der fiberoptischen Intubation als "Wegweiser" zu nutzen. Weitergehende Sedierung / Relaxierung erst, wenn ein geeigneter Operateur f√ľr Tracheotomie / Koniotomie bereitsteht und die Ausr√ľstung gecheckt wurde.
- Bei Schwellungen im Halsbereich ist die konventionelle Koniotomie bzw. Tracheotomie oft deutlich erschwert. Hier sollten alternative Verfahren wie "Notrohr" oder z.B. die Koniotomie √ľber Seldinger-Technik ("Melker-Set") in Erw√§gung gezogen werden. Der Umgang damit, gerade unter Notfallbedingungen, setzt nat√ľrlich oftmalige √úbung "im Trockenen" voraus.
- Bei H√§matomen, z.B. nach Schilddr√ľsen- oder Carotis-Operationen, sollte auch daran gedacht werden, zur akuten, √ľberbr√ľckenden Entlastung der Schwellung die Naht zu √∂ffnen (unter gleichzeitiger Notfall-Information an den Operateur!)
- Das Atemwegsmanagement in diesen operativen Bereichen k√∂nnte Besch√§ftigung f√ľr eine interdisziplin√§re Arbeitsgruppe sein (√§rztliches und pflegerisches Prsonal!), damit Kommunikation, Vorgehen und Ausr√ľstung immer allen bekannt sind (--> interdisziplin√§res Fortbildungsthema). Denkbar w√§re die Einrichtung eines zentralen "Difficult Airway"-Wagens mit allem Equipment, wobei die Arbeitsgruppe auf eine sinnvolle Auswahl beschr√§nken sollte anstatt alle m√∂glichen, aber von niemandem beherrschten Tools mitzuf√ľhren.

- Gut war im vorliegenden Fall sicher die z√ľgige Kommunikation und besonders die "Situation awareness" des chirurgischen Hintergrundoberarztes und der An√§sthesiepflegekraft. Dass in einer solchen Situation nicht unmittelbar ein zweiter An√§sthesist verf√ľgbar ist, wird nicht ungew√∂hnlich sein - daher diese Situation in Gedanken √∂fter durchspielen und geeignete "Sicherungen" aufbauen. Atemwegszwischenf√§lle sind immer besonders heikel, weil oft nur sehr invasiv zu l√∂sen und mit enormemm Zeitdruck!
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
- Da sich der Kollege/in die fiberoptische Inspektion selbst zutraute wurde in kleiner Besetzung begonnen. Im Nachhinein falsche Entscheidung. Im Vorhinein bei Fast-FA? vertretbar. Selbst√ľbersch√§tzung des √Ąrztlichen Kollegens?

- War ein Grund der Dyspnoe eine Nachblutung nach ND? Dann wäre auch eine Entlastung durch Spreizen der Wunde zu fordern.

- Hier war zum Gl√ľck der ZMK-OA zuf√§llig schon anwesend. Ein Nottracheotomie-Erfahrener Arzt sollte aber immer am Tisch bei Z.n. ND o.√§. stehen. Eine Nottracheotomie - gibt es die √ľberhaupt. Eine Not KONIOtomie ist meist sinnvoller. Ist an die M√∂glichkeit des Notrohrs gedacht worden. Die Flucht nach vorne mit Succi bei nicht sediertem Patienten hat diesem die Chance genommen noch ein bi√üchen selber zu atmen und die Wahrscheinlichkeit so eine bessere √úbersicht zu bekommen ist sehr vage.

- Bei zunehmender Luftnot und Verlegung des Atemwegs sollte doch auch der OA der operativen Abteilung schnellstens vor Ort sein.
- Leichte Sedierung, Präoxigenierung bis "Notrohr- oder Koniotomiebefähigter" anwesend ist!
- Notfall-OP ohne notwendiges Equipement ist nicht hinnehmbar! Dringend aufr√ľsten!
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