Ereignisbericht lesen |
Elektrisch betriebene Thoraxdrainage | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient herzkreislaufstabil und spontan atmend wurde postoperativ auf die Überwachungsstation übernommen. Aufgrund des Eingriffes war der Patient mit einer Thoraxdrainage intraoperativ versorgt worden. | |||
Wichtige Begleitumstände | Der Patient ist mit Beta-Blocker therapiert. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient wurde mit einer elektrisch betriebenen Drainage versorgt. Im Laufe des Aufenthaltes wurde der Patient herzkreislaufinstabil bei stabilem Hb-Werten ohne Tachykardie (Beta-Blocker) und Dyspnoe. Im Röthorax zeigte sich ein Pneumothorax, welcher aufgrund eines Verschlusses der Thoraxdrainage durch einen Blutkoagel entstand, der eigentlich durch die Pumpe hätte erkannt werden sollen. Nach Rücksprache mit der Firma wurde darauf hingewiesen, dass Impedanzschwankungen direkt an der Thoraxdrainage nicht gemessen werden können und somit nur Stenosen im Bereich des Schlauchsystems erkannt werden können. Nach Neuanlage der Thoraxdrainage war das Problem behoben, der Patient hat keinen Schaden davon getragen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Wachstation Beatmung Thoraxdraianagen Lunge / Atemwege Pneumothorax Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der ärztliche Kollege hatte sofort adäquat reagiert und an einen Spannungspneumothorax als Differentialdiagnose gedacht. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kein Alarm durch die Pumpe. | |||
Eigener Ratschlag | Technische Ãœberarbeitung des mitgelieferten Anschlussschlauches der Firma. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht |