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 Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im KlinikumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandInstabiler Patient mit diversen Vorerkrankungen, jetzt V.a. Myocardischämie.
Wichtige BegleitumständeSeit kurzem neues Klinikkonzept: 12-Kanal-EKG wird auf Intensivstationen vom Intensivpersonal geschrieben, statt wie frĂĽher durch Personal der inneren Notaufnahme. Information ĂĽber die Umstellung erfolgte kurzfristig, ausreichende Einarbeitungszeit war nicht vorgesehen, da das dafĂĽr benötigte Gerät samt Netzwerk erst kurz vor dem Umstellungsstichtag zur VerfĂĽgung stand. Diese Zeit war im laufenden Betrieb nicht ausreichend, zur EinĂĽbung des praktischen Handlings unter fachkundiger Begleitung. Sowohl die Dateneingabe, als auch der DatenĂĽbertrag ist technisch störanfällig - dieser Umstand ist bereits im Vorfeld bekannt und wurde als Information bei den Einweisungen weitergegeben. Ebenso sind Dateneingabe und DatenĂĽbertrag anfällig, da von Start bis Ende des Vorgangs sehr viele Eingaben erforderlich sind. Ablauf: Anmeldung ĂĽber Netzwerk - Schreiben des EKGs - DatenĂĽbermittlung ins Netzwerk aus dem EKG-Gerät zur Befundung durch Kardiologen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

EKG-Veränderung am Patientenmonitor, V.a. Myocardischämie. EKG wird geschrieben. Hierbei zeitliche Verzögerung auf Intensivstation durch mehrfachen Geräteabsturz und Netzwerkausfall während des Datentransfers. Nach mehrfachen Versuchen kann das EKG endlich ĂĽbermittelt werden. RĂĽckmeldung ĂĽber den Befund erfolgt jedoch nicht. Auf Nachfrage wird erklärt, dass die Anforderung zur Befundung zwar vorläge, die Anforderung im Netzwerk aber nicht zu öffnen sei. Erneutes EKG-Schreiben und faxen eines Papierausdrucks zur Befundung. Der Myocardinfarkt wird nun bestätigt, die Therapie angepasst.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
EKG
EKG (Ableitung etc..)
Informationsfluss
Arbeitsbelastung, -stunden
Geräteeinweisung
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Zeitnahe RĂĽckfrage nach der ausstehenden Befundung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Verspätete Therapieanpassung durch verzögerte Diagnosestellung. Bekannte störanfällige Technik, die erst jetzt, im laufenden Betrieb verbessert werden soll. Zu wenig zeitlicher Vorlauf für das Personal, sich in den Bereich einzuarbeiten. Patientenversorgung gerät ins Hintertreffen, da medizinisches Fachpersonal mit technischer Fehlerbehebung gebunden ist. Es steht keine 24 Stunden-Störhotline/Technik Support zur Verfügung. Unabhängig von Störungen beträgt der durchschnittliche Zeitaufwand für ein EKG etwas mehr als eine viertel Stunde.
Eigener Ratschlag Im Zweifelsfall nur noch Notfall EKGs schreiben und per Fax weiterleiten.