Ereignisbericht lesen |
Sterben im Krankenhaus | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Palliativer Patient im Sterbeprozess. | |||
Wichtige Begleitumstände | Schmerztherapie mit Opiaten | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient befand sich in der Finalphase. Aus Mangel an Einzelzimmer wurde der Patient in ein Untersuchungszimmer verlegt. Der Patient war somnolent und außerhalb des Sichtbereiches der Pflegenden. Es gelang nicht, ein Zimmer für den Patienten zu räumen, damit dieser würdig und im Beisein seiner Angehörigen sterben konnte. Beim Betreten des Zimmers mit Angehörigen lag der Patient verstorben im Bett. Niemand hatte mitbekommen, dass der Patient gestorben ist. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Organisationale Strukturen Personalmangel Personalverteilung Platzmangel Koordination Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Bettensituation, Personalmangel | |||
Eigener Ratschlag | Geschäftsführung, Stationsleitung, Belegungsmanagement. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · zwischenmenschliche Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |