| Ereignisbericht lesen |
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 Saugerbehälter nicht einsehbar | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Gefäß-Operation in einem eher selten benutzen Saal. Während der Operation zunehmende Blutung mit häufigem Absaugen. Beim Blick des Anästhesisten auf den Absaugbehälter (zur Abschätzung des bisherigen Blutverlusts) kann dieser nicht eingesehen werden, da er in einer nicht transparenten Hülle steckt und aus dieser auch nicht entfernt werden kann. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus OP intraoperativ Sonstige Geräte Absaugung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Operationsdauer und Blutverlust hielten sich in Grenzen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Gerät muss umgebaut werden, damit der Saugerbehälter einsehbar ist. Alternativ: Ersatzbeschaffung |
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 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |