Ereignisbericht lesen

    



 Defekt eines alten Intensivbettes bei instabilem PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit akuter neurologischer Erkrankung, zur Hirndrucktherapie ist Oberkörperhochlagerung notwendig
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem Patient mit akutneurologischer Erkrankung und Kreislaufinsuffizienz war zur ZVK-Anlage die Oberk√∂rperhochlagerung leicht reduziert worden. Nach Anlage des ZVK sollte der Patient z√ľgig wieder in regelrechte OK-Hochlagerung gebracht werden, dabei brach die Handkurbel (!) ab, eine OK-Hochlagerung war daher nicht m√∂glich. Erst nach Umlagerung in ein neues Bett, die wegen fehlender Beweglichkeit des Bettes zus√§tzlich erschwert war, war eine ad√§quate Lagerungstherapie m√∂glich.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Pat.-Umlagerung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Organisationale Strukturen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegepersonal hat sofort gehandelt und ein Umbetten war z√ľgig m√∂glich, keine Verletzung durch Abrei√üen der Kurbel
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Umbetten eines instabilen Intensivpatienten nur wegen alter defekten Betten... (dieser Zustand ist schon lange bekannt!)
Eigener Ratschlag Beenden des wiederholten Betten-Testens - Entscheidung f√ľr einen Bettentyp
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Erkannt ist das Problem schon lange und PaSIS hat den Zeitdruck auf alle Beteiligte deutlich erhöht. Erster Prototyp der neuen Betten soll demnächst kommen. Wenn dieser ok. ist, werden die Betten zeitnah an uns ausgeliefert und die alten Betten verschrottet.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausr√ľstung · F√ľhrung / Koordination · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht