| Ereignisbericht lesen |
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 Defekt eines alten Intensivbettes bei instabilem Patienten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient mit akuter neurologischer Erkrankung, zur Hirndrucktherapie ist Oberkörperhochlagerung notwendig | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einem Patient mit akutneurologischer Erkrankung und Kreislaufinsuffizienz war zur ZVK-Anlage die Oberkörperhochlagerung leicht reduziert worden. Nach Anlage des ZVK sollte der Patient zügig wieder in regelrechte OK-Hochlagerung gebracht werden, dabei brach die Handkurbel (!) ab, eine OK-Hochlagerung war daher nicht möglich. Erst nach Umlagerung in ein neues Bett, die wegen fehlender Beweglichkeit des Bettes zusätzlich erschwert war, war eine adäquate Lagerungstherapie möglich. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Pat.-Umlagerung Katheter, Hilfsmittel, Material Organisationale Strukturen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegepersonal hat sofort gehandelt und ein Umbetten war zügig möglich, keine Verletzung durch Abreißen der Kurbel | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Umbetten eines instabilen Intensivpatienten nur wegen alter defekten Betten... (dieser Zustand ist schon lange bekannt!) | |||
| Eigener Ratschlag | Beenden des wiederholten Betten-Testens - Entscheidung für einen Bettentyp | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Erkannt ist das Problem schon lange und PaSIS hat den Zeitdruck auf alle Beteiligte deutlich erhöht. Erster Prototyp der neuen Betten soll demnächst kommen. Wenn dieser ok. ist, werden die Betten zeitnah an uns ausgeliefert und die alten Betten verschrottet. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |