Ereignisbericht lesen

    



 Kreislaufsituation bei septischem Patienten untersch√§tztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand Nach Marcumartherapie war die Gerinnung stark eingeschr√§nkt. Der Patient erhielt FFPs und Thrombozyten, so dass die geplante Operation durchgef√ľhrt werden konnte.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient erhielt w√§hrend der OP wiederholt Akrinor zur Kreislaufstabilisierung und sollte nachbeatmet auf die Intensivstation verlegt werden. In der Schleuse kam es zum Blutdruckabfall mit Rhythmusst√∂rungen. Es wurde ein Arterenolperfusor begonnen. Patient wurde instabil auf die Intensivstation verlegt. Schlagwörter
Intensivmedizin
innerklinischer Transport
Kreislaufinstabilit
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Arzt der Intensivstation hat einen Arterenolperfusor angeordnet und das Notfallteam dazu geholt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Vermutlich kam es intraoperativ zu einer septischen Einschwemmung mit Vasodilatation. Diese wurde intraoperativ mit Akrinor behandelt, es wäre besser gewesen schon intraoperativ mit einem Arterenolperfusor zu beginnen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
H√§ufig kommt es in Narkosen zu RR-Abf√§llen und es wird nicht jedem ein Arterenolperfusor angeschlossen, sondern aus der Hand mit Arterenol oder Akrinor stabilisiert. Im Nachhinein ist es einfach zu sagen, was besser gewesen w√§re. Was wichtig w√§re und Standard sein sollte, auf Transporte von beatmeten und/oder instabilen Patienten eine Mindestausr√ľstung von Notfallmedikamenten mitzunehmen (Atropin, Vasokonstriktoren). Daran k√∂nnten wir noch arbeiten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · F√ľhrung / Koordination · Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · √úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) ·