| Ereignisbericht lesen |
|
 Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | nicht bekannt | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient lag unbeaufsichtigt im OP-Vorraum auf einem OP-Tisch. Soweit bekannt, war er durch einen Bauchgurt auf dem OP-Tisch fixiert. Der Patient rutscht vom OP-Tisch und wird einige Zeit später gefunden. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Chirurgie Krankenhaus OP Einleitung Sturz von OP-Tisch, Bett Pat.-Sturz Patientenfixierung Patientenverletzung / Gefährdung Tragen / OP-Tisch Personalmangel Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
| Eigener Ratschlag | Auch wenn der Fall nicht in der eigenen Klinik passiert ist, muss man das eigene Vorgehen überdenken und versuchen, geeignete Präventionsmassnahmen zu etablieren. Eine Möglichkeit Seitengitter für die OP-Tische anzuschaffen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |