pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Falsch positiver V.a. Mamma-Rezidiv				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	ärgerlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Strahlentherapie hatte computertomographisch den Verdacht auf ein Mamma-Lokalrezidiv. Patientin wurde vorgestellt und eine Rezidiv-OP beschlossen. Patientin wurde komplett fÃ¼r die OP vorbereitet (AnÃ¤sthesie, Labor, EKG, EV, ...) und lag schon im AOZ, von wo aus sie in den OP gebracht werden sollte.			Schlagwörter
				Strahlenmedizin Bildgebungen Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Ein erfahrener Arzt der Senologie, der am OP-Tag , unmittelbar bevor die Patientin in den OP gefahren wurde, die Patientin untersucht hat und festgestellt hat, dass es sich bei diesem Pseudo-Rezidiv um die Brustwarze der Patientin gehandelt hat. Die OP wurde in letzter Minute abgesagt. Ultraschall und CT mit Bleiabschirmung der Brustwarze wurden durchgefÃ¼hrt, wobei sich bestÃ¤tigte, dass es sich um die gesunde Brustwarze der Patientin handelte.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Zitat eines bekannten Professors bereits vor 20 Jahren: ,,Wenn es bei uns ganz hart auf hart kommt und wir zum Ã„uÃŸersten gehen mÃ¼ssen, dann schauen wir uns auch mal einen Patienten an.": Keiner hat sich an dieses Dogma gehalten.
Eigener Ratschlag	Nicht nur CT Bilder & -Befunde, sondern auch Menschen behandeln.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Eine Rezidiv-Ca-Diagnose ist eine Diagnose mit weitreichenden Folgen fÃ¼r die Patientin (physisch und psychisch). Deshalb sollte so ein Befund genau evaluiert, ggf eine zweite Meinung eingeholt werden.
beitragender Faktor Kompetenz - (Ausbildung)

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung Alle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze PrioritÃ¤ten dynamisch · Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Kompetenz · Kompetenz ·

Maßnahmen zum Fallbericht