| Ereignisbericht lesen |
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 Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Betagter Patient. Selbstvorstellung bei AP-Symptomatik seit einigen Tagen. Ergometrie zeigte Auffälligkeiten, daher am nächsten Tag PTCA mit Stentanlage. Entlassung nach wenigen Tagen. Einige Tage später erneute Aufnahme mit neurologischer Symptomatik, nebenbefundlich fällt am Folgetag ein Pseudoaneurysma spurium der PTCA-Punktionsstelle auf. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Der Patient wird beim ersten Aufenthalt nach Versorgung in der Notaufnahme auf einer fachfremden Station aufgenommen, da aktuell ein Teil der Stationen aufgrund Probleme in der pflegerischen Besetzung geschlossen sind. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient wird nach oben beschriebenem stationären Aufenthalt mit einer Kombination aus mehreren Blutgerinnungshemmern entlassen. Wenige Tage nach der Entlassung stellt sich der Patient erneut in der Notaufnahme vor, diesmal mit neurologischen Auffälligkeiten. Nach der Diagnostik wird der Patient wieder stationär aufgenommen. Hier klagt er am Folgetag über eine schmerzhafte Schwellung im Bereich der PTCA-Punktionsstelle. Sonographisch lässt sich ein Pseudoaneurysma spurium darstellen. Es erfolgt zur Therapie zunächst eine Kompression mittels einem Band, welches die Handgelenksarterie komprimiert. Hieraufhin berichtet der Patient, dieses auch noch von der Herzkatheteruntersuchung zu kennen, allerdings sei beim 2. mal Luft ablassen die komplette Luft aus dem Band entwichen und die Punktionsstelle habe zu bluten begonnen. Auf der Station habe man daraufhin ein Abbindung mittels Blutdruckmanschette angelegt, bis die Blutung zum Stillstand kam. Nach einer gewissen Zeit und einem erneuten ärztlichen Kontakt wurde dann erst wieder ein neues Band angelegt. | Schlagwörter | ||
| Innere Medizin und Allgemeinmedizin Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Herz / Gefäße / Kreislauf Blutung Alarmierung Informationsfluss Personalmangel Koordination Aus- und Weiterbildung Einarbeitung Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aneurysma wurde erkannt, nachdem der Patient darauf hingewiesen hat, unmittelbare Sicherung der Diagnose sonografisch, dann zielgerichtete Therapie. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
1. falsche postinterventionelle Versorgung des Patienten durch fachfremde und möglicherweise in die Handhabung und Bedienung nicht eingewiesene Pflegekräfte der vom Haus standardmäßig verwendeten Hilfsmittel zum Verschluss einer arteriellen Punktionsstelle bei Auslagerung des Patienten auf eine fachfremde Station. Unklar ist, ob das Aneurysma klinisch bei Entlassung schon erkennbar war. 2. auch bei der Wiederaufnahme fiel das Aneurysma nicht auf, hier möglicherweise Fixierungsfehler bei führend anderer Diagnose. | |||
| Eigener Ratschlag | Stationswechsel und fachfremde Belegungen sind ein Risiko für die Patientensicherheit. Sollten Regressforderungen an das Haus aus potentiell vermeidbaren Schädigungen erwachsen, so drohen auch finanzielle Verluste für das Unternehmen. Die Leistungsverdichtung für pflegerisches, wie ärztliches Personal durch immer weitere Steigerung der pro Mitarbeiter zu betreuenden Patienten bedingen Nachlässigkeiten in der dringend gebotenen Sorgfalt bei Entlass- und Aufnahmeuntersuchungen von Patienten. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Wie schon vom Melder beschrieben, besteht bei eine Fachfremde Belegung immer ein großen Risiko für den Patienten , das Personal ist meist nicht ausreichend für die möglichen Gefahren und Komplikationen der anderen Fachdisziplin geschult . Es besteht die Gefahr, dass wichtige Befunde und Komplikationen übersehen, bzw Maßnahmen nicht korrekt durchgeführt werden. In diesem Fall hat eine nicht korrekt durchgeführte Maßnahme zu einer Komplikation bei dem Patienten geführt, die eine weitere Behandlung notwendig macht. Wird die Verlegung eines Patienten auf eine Fachfremden Abteilung notwendig , sollten regelmäßige Visiten der eigentlichen Abteilung stattfinden. Für die Station könnte es sehr hilfreich sein, eine Checkliste mit den notwendigen Maßnahmen und möglichen Komplikationen zu erhalten, zudem sollte die Möglichkeit bestehen, bei Unsicherheiten oder Fragen, die entsprechende Fachabteilung um Unterstützung zu bitten. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hilfe anfordern, lieber früh als spät |
Wird es notwendig fachfremde Tätigkeiten zu Übernehmen, sollte frühzeitig die Expertise der entsprechenden Fachrichtung eingeholt werden | |
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler |
Bei der Wiederaufnahme des Patienten wurde der Fokus auf die aktuell neu Aufgetretenen Symptomatik gelegt, dadurch wäre ein wichtiger Befund fast übersehen worden. | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Der Patient wird nach einer Intervention auf eine Fachfremde Abteilung verlegt | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
