Ereignisbericht lesen

    



 Anordnungen nicht umgesetztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePersonalmangel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Medikamente pausiert oder Antibiotika angesetzt/umgesetzt bzw. in die Kurven eingetragen. Am folgenden Tag ist die Anordnung nicht gesehen worden und nicht umgesetzt worden. Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Dokumentation
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Patientengefährdende Zustände wenn wichtige Anordnungen nicht umgesetzt werden. Die Arzt/Pflege Zusammenarbeit bzw das Vertrauen wird dadurch geschwächt. Es führt zu Unsicherheit und doppelter Arbeit, da man immer kontrollieren muss.
Eigener Ratschlag Mehr Personal damit die Pflege nicht überfordert ist. Pflege soll/muss bei der Visite dabei sein, sonst geht viel Info verloren. Anordnungen müssen erfüllt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch Personalknappheit ist es oft unmöglich, dass das Pflegepersonal bei der Visite anwesend sein kann. Dadurch werden angeordnete Maßnahmen oft erst viel später oder gar nicht gesehen und durchgeführt. Dadurch kann es zu einer massiven Gefährdung der Patientensicherheit kommen. Dem Ratschlag des Melders kann ich mich nur anschließen, das es sehr wichtig ist, dass das Pflegepersonal bei der Visite dabei ist, hier können dann auch auftretende Fragen sofort geklärt werden.
Die Anordnungen der Visite sollten zeitnah erledigt werden, besonders bei Um/Neuansetzen von Medikamenten den Erfolg der Therapie beeinflussen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Die Anordnungen der Visite sollten zeitnah erledigt werden, besonders bei Um/Neuansetzen von Medikamenten den Erfolg der Therapie beeinflussen.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Es ist nicht immer gewährleistet, dass das Pflegepersonal bei der Visite anwesend ist, dadurch kann es zu einer verzögerten Ausführung der Anordnung kommen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Die bei Visite angesetzten Anordnungen werden oft nicht oder erst verspätet gelesen und durchgeführt.

beitragender Faktor
Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung)		 Anordnungen können nicht zeitnah Durchgeführt werden

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Durch eine zu knappe Stellenbesetzung kann oft keiner vom Pflegepersonal bei Visite anwesend sein
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.