Ereignisbericht lesen

    



 Hickman-KatheterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient mit einem einliegenden Hickman-Katheter ist über diesen dialysiert worden.Nach der Dialyse wurden beide Schenkel mit Heparin angespült und mit einer Luer-Lock Verschlusskappe versehen. In der folgenden Schicht hat die behandelnde Pflegekraft, im Bestreben ZVK-Lumen immer zu befahren, beide Schenkel des Hickman-Katheters mit Nacl-0,9% Perfusoren bestückt. Zusätzlich hat der Patient bei bestehenden Schmerzen ein Analgetikum als Kurzinfusion freilaufend über diesen Katheter erhalten. Die Pflegeraft hat hierbei nicht berücksichtigt, dass der zentrale Venendruck nach der Dialyse deutlich negativ sein kann und der Patient über die freilaufende Kurzinfusionsleitung Luft in das Blutgefäßsystem infundiert bekommen könnte. Der Patient hat keinen Schaden erlitten. Der negative zentrale Venendruck hat nicht ausgereicht den kompletten Inhalt der Kurzinfusionsleitung zu entleeren. Schlagwörter
Krankenhaus
Gefäßzugänge
Zentralvenös
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Besonders gut war der kollegiale Ratschlag des erfahrenen pflegerischen Mitarbeiters, der letztlich auf die Gefahr hingewiesen hat.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Diese Art Katheter sind auf dieser Station selten anzutreffen (ca. 1 mal in 10 Jahren) Die Pflegekraft hatte zu diesem Zeitpunkt am Arbeitsplatz keine Internetberechtigung. Fachliteratur war wegen nicht unerheblichen Schwundes in einem Schrank verschlossen und somit schwer zugänglich.
Eigener Ratschlag Aktiveres Nachfragen bei Unsicherheiten. Zugang zu Internet und Fachliteratur vereinfachen und/oder ermöglichen Standards auch für selten verwendete Katheter einzusehen.