| Ereignisbericht lesen |
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 löchrige Luftkissenmatratzen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Luftkissenmatratzen aus dem Zentrallager im Haus entweder schon mit kleinen Löchern am Rand oder x-mal mit Gummi Flicken geklebt Matratzen pfeifen im wahrsten Sinne aus dem letzten Loch. FĂĽr mich unverständlich wie aufbereitete und getestet Matratzen Löcher haben können. FĂĽr Kosten von der Fremdfirma. Diese Löcher werden dann mit Pflaster oder ähnlichen ĂĽberklebt um ein wenig Dichtheit zu erlangen. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Betten |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Um Zeit und Arbeit zu sparen wird die Matratze bei nicht eingeschränkter Funktion weiter benutzt in der Hoffung nach dem Abmelden und Reinigen ist sie wieder repariert. Aber sie sind stellenweise schon so alt, das das Gummi schon spröde ist und somit ziemlich schnell Löcher bekommt. Oder aber die alten Flicken sich wieder von der Matratze lösen!!! | |||
| Eigener Ratschlag | Luftkissenmatratzen neu bestellen!!! Keinen Pool mit eigenen Matratzen!!! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂĽgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der AusrĂĽstung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |