Ereignisbericht lesen

    



 Konzentration auf Hypertonie maskiert unbemerktes Abknicken des Tubus bei OP im Halsbereich Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSehr adipöser Patient, ansonsten guter Allgemeinzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

OP im Halsbereich. Nach problemloser Einleitung und Intubation funktioniert w√§hrend der OP (TIVA) die Blutdruck-Messung am Arm nicht mehr, vermutlich durch Lagerungsman√∂ver der Chirurgie mitbedingt. Daraufhin RR-Manschette am Unterschenkel angelegt. Zu diesem Zeitpunkt auch Wechsel des An√§sthesisten. Ab diesem Zeitpunkt RR √ľber 200 mmHg systolisch (zuvor unter 150 mmHg). In der n√§chsten Phase keine RR-Senkung auf Vorwerte m√∂glich, daneben st√§ndiger CO2- Anstieg, zuletzt pCO2 > 60! Blutgasanalyse zu diesem Zeitpunkt: Anstieg bei unver√§nderter O2-S√§ttigung (97-100), hohe Beatmungsdr√ľcke waren erforderlich (ca 40 mmHg), um ein minimales Atemminutenvolumen zu erreichen; zu diesem Zeitpunkt war die OP beendet. Nach Entfernung der T√ľcher wurde die Ursache sichtbar: Der Magill-Tubus war 90 Grad abgeknickt! Danach rasche Normalisierung der Parameter. Der Patient wurde bald wach und koordiniert ansprechbar.Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
intraoperativ
Beatmung
Lunge / Atemwege
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Nichterkennen, Nichtdrandenken, dass es sich um eine mechanische Ursache gehandelt hat.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei diesem Zwischenfall handelt es sich um ein typisches Beispiel, wie Probleme von anderen Problemen ablenken k√∂nnen. Das Problem der nicht funktionierenden Blutdruckmessung wurde sehr gut gel√∂st, indem eine Manschette am Unterschenkel angebracht wurde, zeitgleich gab es aber ein anderes Problem, n√§mlich das CO2, das durch die Besch√§ftigung mit der Blutdruckmessung erst verz√∂gert bearbeitet wurde. Wichtig bei diesem Zwischenfall finde ich die Tatsache, dass offensichtlich w√§hrend der ganzen Situation auch noch ein An√§sthesistenwechsel stattgefunden hat. Hier war eine zus√§tzlich Ressource verf√ľgbar, die aber soweit dies aus dem uns vorliegenden Fall hervorgeht, nicht effektiv genutzt wurde. Erstens bietet eine strukturierte √úbergabe die Chance, Probleme aufzudecken (indem man bei der √úbergabe einzelner Parameter oder Organsystem √ľber auff√§llige Werte ‚Äöstolpert‚Äô). Vielleicht ist dies ja auch genau hier passiert. Danach h√§tte eine Arbeitsaufteilung stattfinden k√∂nnen, um beide Probleme (Hypertonus, hohes CO2) parallel zu l√∂sen oder zus√§tzliche Ideen zu gewinnen. Erschwerend kommt sicher hinzu, dass aufgrund der OP der Tubus nicht frei sichtbar war und so eine strukturierte Fehlersuche nur eingeschr√§nkt m√∂glich war (z.B. ist eine Auskultation nur schwer durchf√ľhrbar). Trotzdem sollte man versuchen, sich eine systematische Fehlersuche anzugew√∂hnen, um nichts zu √ľbersehen (z.B. vom Patient zum Ger√§t). Aus der Fallbeschreibung geht nicht hervor, welche Art von Narkose durchgef√ľhrt wurde, sollte es sich um eine Gasnarkose gehandelt haben, ist durchaus denkbar, dass beide Probleme die gleiche Ursache hatten, n√§mlich eine zu flache Narkose (Korreliere alle Daten).
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