Ereignisbericht lesen

    



 Unvollständiges Ventil an TransportbeatmungsgerätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSchockraumpatient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Notarzt bringt intubierten Patienten nach Polytrauma, mit Handbeatmungsbeutel beatmet, da Beatmungsgerät im Fahrzeug nach seiner Aussage einen Defekt hatte ( wurde nicht näher besprochen). Daraufhin wird sofort auf die Schockraum Transportbeatmungsmaschine umgehängt, es fällt aber schon beim ersten Atemzug auf, dass ein massives Leck besteht, sodass sofort auf die aufgerüstete Narkosemaschine gewechselt wird. Hiermit ist die Beatmung suffizient. Eine der Pflegepersonen überprüft das Beatmungsgerät noch einmal und stellt fest, dass das Ventil auseinandergefallen ist, ein Teil liegt am Boden. Das Problem kann rasch behoben werden und das Beatmungsgerät funktioniert im Anschluss einwandfrei.Schlagwörter
Anästhesie
Notfallmedizin
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Beatmung
Beatmung
Dislokationen/Diskonnektionen
Polytrauma
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Transportbeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

1.) Problem wurde rasch bemerkt.
2.) Narkosemaschine war aufgerüstet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Check des Beatmungsgerätes kann nicht stattgefunden haben.
Eigener Ratschlag Check des Beatmungsgeräts vor jeder Anwendung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Beim Eintreffen eines Polytraumas im Schockraum sollte alles schnell gehen. Es sind viele Personen anwesend, meist ist eine gewisse Hektik im Raum zu spüren. Gerade in dieser Situation sollte man nicht vom standardmässigen Arbeiten abweichen. In diesem Fall bedeutet das, das man vor dem Anschliessen des Beatmungsgerätes erstmals das Gerät auf Funktion und Vollständigkeit kontrollieren sollte.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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