Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während einer noch laufenden Narkose bereitet die Pflegekraft eine Infusion fĂĽr den nächsten Patienten vor. Eine zufällig vorbeikommende Pflegekraft bemerkt, dass anstatt der Infusionslösung eine Flasche Mannitol gerichtet wurde. Das gesamte System wird daraufhin ausgetauscht und verworden.Schlagwörter
Kinderanästhesie
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksame Kollegen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eine versehentlich bei den Infusionslösungen gelagerte Mannitol Flasche. Flaschen ähneln sich nach Abnahme der Deckel. Sitzender Arzt bei der Narkose, so dass die Glasflasche ausserhalb des Gesichtsfeldes hängt.
Eigener Ratschlag Kontrolle ist besser als Vertrauen. Eventuell bessere Kennzeichung der Mannitolflaschen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen sind ein großes Thema in der Patientensicherheit. Hier war eine Infusionsflasche mit gleicher Größe und fast identischem Aussehen im falschen Fach eingeordnet, eine Situation, die immer mal vorkommen kann. In der Routine wurde die Flasche herausgenommen und ohne genauere Begutachtung für den nächsten Patienten gerichtet. Dies zeigt, daß man auch bei vermeintlichen immer die Flasche, die Ampulle usw… genau lesen sollte, bevor man sie für Patienten vorbereitet (5-R-Regel).
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht