| Ereignisbericht lesen |
|
 Medikamentenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Während einer noch laufenden Narkose bereitet die Pflegekraft eine Infusion für den nächsten Patienten vor. Eine zufällig vorbeikommende Pflegekraft bemerkt, dass anstatt der Infusionslösung eine Flasche Mannitol gerichtet wurde. Das gesamte System wird daraufhin ausgetauscht und verworden. | Schlagwörter | ||
| Kinderanästhesie Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aufmerksame Kollegen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Eine versehentlich bei den Infusionslösungen gelagerte Mannitol Flasche. Flaschen ähneln sich nach Abnahme der Deckel. Sitzender Arzt bei der Narkose, so dass die Glasflasche ausserhalb des Gesichtsfeldes hängt. | |||
| Eigener Ratschlag | Kontrolle ist besser als Vertrauen. Eventuell bessere Kennzeichung der Mannitolflaschen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Medikamentenverwechslungen sind ein großes Thema in der Patientensicherheit. Hier war eine Infusionsflasche mit gleicher Größe und fast identischem Aussehen im falschen Fach eingeordnet, eine Situation, die immer mal vorkommen kann. In der Routine wurde die Flasche herausgenommen und ohne genauere Begutachtung für den nächsten Patienten gerichtet. Dies zeigt, daß man auch bei vermeintlichen immer die Flasche, die Ampulle usw… genau lesen sollte, bevor man sie für Patienten vorbereitet (5-R-Regel). | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |