Ereignisbericht lesen

    



 Patientenkleber mit falscher Zimmernummer auf der MedikamentenschachtelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständeda im Moment ein sehr groƟer Personalmangel herrscht, kommt es schon einmal vor, dass Aushilfen auf der Station mitarbeiten, die die Patienten nicht kennen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"In letzter Zeit kam es ƶfter vor, dass Medikamentenschachteln von Patienten noch mit dem ""alten"" Patientenkleber versehen waren. Auf den Klebern stimmte dann die Zimmernummer nicht mehr (entweder Verlegung von anderer Station, oder noch gefƤhrlicher von einer Verlegung in ein anderes Zimmer). Da nicht immer Mitarbeiter da sind, die die Patienten kennen oder die Patienten neu aufgenommen wurden, verlassen sich in der Regel die Mitarbeiter auf die Zimmernummern. Bei wachen und orientierten Patienten im Normalfall auch kein Problem."Schlagwörter
Normalstation
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Personalmangel
Medikamente
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die vielen Aushilfen die momentan auf Station mitarbeiten. Der zur Zeit extreme StreƟ in der Nachtwache, dass die Nachtwache beim Tablettenrichten nicht ausreichend die Medikamentenschachteln kontrollieren und Kleber erneuern kann.
Eigener Ratschlag Alle Kollegen, die mit der Medikamentenschachtel in Kontakt kommen, ein kritisches Auge darauf werfen und kontrollieren. Ggf auch gleich erneuern...