Ereignisbericht lesen

    



 Routinefragen beim Einschleusen der PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Einschleusung in den OP werden den Patienten nicht immer die vorgeschriebenen Fragen gestellt.Schlagwörter
OP
präoperative Evaluation
Ein- Ausschleusen
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch das konsequente Abfragen der vorgeschriebenen Fragen können bereits an der Patientenschleuse Fehler aufgedeckt werden. Diese Maßnahme kann jedoch nur effektiv greifen, wenn sich alle Mitarbeiter daran beteiligen. Um zu garantieren, dass alle Patienten die gleichen Fragen gestellt bekommen, wäre das einführen einer Checkliste hilfreich. Optimalerweise kann der Befrager alle Fragen auf der Checkliste abzeichnen und am Ende mit seinem Kürzel versehen, damit man einen Ansprechpartner hat.
Zusätzlich besteht die Gefahr beim Abfragen ohne Checkliste, dass man durch äußere Umstände abgelenkt wird und einen Teil der Fragen nicht stellt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Beim Einschleusen des Patienten werden nicht immer alle Fragen gestellt.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Durch eine verbindliche Checkliste, an die sich alle Beteiligten halten müssen, könnte erreicht werden, dass allen Patienten alle Fragen gestellt werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Bei einer rein mündlichen Abfrage fehlt die Möglichkeit das Abgefragte nachzulesen. Man kann auch nicht nachvollziehen, ob alle Frage gestellt und beantwortet wurden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Eine Checkliste in Papierformat ermöglicht es allen Mitarbeitern das Abgefragte nachzulesen und ggf. Rücksprache zu halten.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Persönlichkeit · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht