| Ereignisbericht lesen |
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 Informationsdefizit durch unzureichende / lĂĽckenhafte OP-Plan-Ausdrucke | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Junger gesunder Mann zur OP. Verwandte positiv auf MH getestet. Patient selbst MH negativ. | |||
| Wichtige Begleitumstände | "Auf Prämedikationsprotokoll mit Leuchtstift den Befund vermerkt mit Hinweis auf triggerfreie Narkose. Bei Prämedikation unter ""anästhesiologischen Besonderheiten"" den Befund vermerkt. Der Patient war im OP-Programm ""auf Abruf""." | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Am OP-Tag wurde der prämedizierende Anästhesist darauf aufmerksam gemacht, dass dieser Befund nirgends im OP-Programm aufgetaucht sei und somit keine adäquaten Vorbereitungen hätten getroffen werden können (Pat. als erstes auf OP-Programm, Schlauchwechsel etc.). Der Befund wurde aber definitiv eingetragen, erschien aber nicht auf dem ausgedruckten OP-Programm. Die Narkose wurde von den zuständigen Kollegen, triggerfrei ohne Probleme durchgefĂĽhrt. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie präoperative Evaluation Unleserlichkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kollegen, für die diese Tatsache kein Problem darstellte und es zu keiner nennenswerten OP-Verzögerung kam. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Verbesserung des Ausdrucks, so dass die wirklich wichtigen Sachen mit draufstehen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Diese Medlung wurde an das OP-Management der Klinik weitergeleitet mit der Bitte um eine Stellungnahme bzw. Verbesserung. In den ersten Wochen gab es technische Probleme, die jedoch aktuell gelöst worden sind. Die Programme werden online alle 5 Minuten aktualisiert und die Eintragungen der Prämedikationsambulanz sind nun verlässlich im OP-Programm abgebildet. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
HauptkategorienAlle KategorienBeachte und verwende alle vorhandenen Informationen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |