Ereignisbericht lesen

    



 Verzögertes Verblomben eines ZVKRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit ZVK bekommt darüber ein Medikament über eine bestimmte Zeit. Danach muß der ZVK verblombt werden, was Arztaufgabe ist. Pflegepersonal ruft den Diensthabenden ausserhalb der Regelarbeitszeit an, um den ZVK verblomben zu lassen. Dieser verschiebt das Verblomben auf einen späteren Zeitpunkt. Schlagwörter
Krankenhaus
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient bekommt nur intermittierend ein Medikament über seinen zentralen Venenkatheter verabreicht.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Das Verplomben des Katheters findet außerhalb der Regelarbeitszeit statt, deshalb steht weniger Personal zur Verfügung.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Das Verplomben des Katheters ist eine ärztliche Tätigkeit.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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