Ereignisbericht lesen |
Zu lange Wartezeiten auf Gerinnungswerte bei Lysepatienten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Schlaganfallpatient trifft im Lysezeitfenster in der Klinik ein, es besteht eine sichere Indikation zur Lysetherapie. Der Beginn der Lysetherapie wird jedoch deutlich verzögert, da die notwendigen Gerinnungswerte im Labor erst spät bestimmt werden, obwohl das Labor mehrfach angerufen wurde, daß der Patient ein Lysepatient ist; der verspätete Lysebeginn verschlechtert die Erfolgsaussichten der Therapie. | Schlagwörter | ||
Neurologie Wachstation Labor Gerinnungsfaktoren Koordination Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nach Angaben des Labors seien sehr viele Proben in kurzer Zeit eingetroffen, das Blut sei bereits im Gerät, die Proben könnten aber nur sequentiell abgearbeitet werden. | |||
Eigener Ratschlag | Es muss sichergestellt werden, daß die Gerinnungswerte in solchen Notfallsituationen schneller bestimmt werden können, auch wenn insgesamt das Labor stark beansprucht wird, der Fall sollte mit dem zuständigen Labormediziner besprochen werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |