Ereignisbericht lesen

    



 Zu lange Wartezeiten auf Gerinnungswerte bei LysepatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Schlaganfallpatient trifft im Lysezeitfenster in der Klinik ein, es besteht eine sichere Indikation zur Lysetherapie. Der Beginn der Lysetherapie wird jedoch deutlich verz√∂gert, da die notwendigen Gerinnungswerte im Labor erst sp√§t bestimmt werden, obwohl das Labor mehrfach angerufen wurde, da√ü der Patient ein Lysepatient ist; der versp√§tete Lysebeginn verschlechtert die Erfolgsaussichten der Therapie. Schlagwörter
Neurologie
Wachstation
Labor
Gerinnungsfaktoren
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nach Angaben des Labors seien sehr viele Proben in kurzer Zeit eingetroffen, das Blut sei bereits im Gerät, die Proben könnten aber nur sequentiell abgearbeitet werden.
Eigener Ratschlag Es muss sichergestellt werden, daß die Gerinnungswerte in solchen Notfallsituationen schneller bestimmt werden können, auch wenn insgesamt das Labor stark beansprucht wird, der Fall sollte mit dem zuständigen Labormediziner besprochen werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.