Ereignisbericht lesen

    



 Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem SchmerzpatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePflegepersonal alleine auf Station, weswegen nicht sofort die Bedarfsmedikation gebracht werden konnte. Wenig kooperativer Stationsarzt mit nicht ausreichenden Kompetenzen zur Schmerztherapie
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein chronischer Schmerzpatient wurde unter laufender oraler Schmerztherapie auf eine andere Station verlegt. Im Verlauf der nächsten Stunden wurde erst die regelmäßige Medikation verspätet und dann die Bedarfsmedikation erst nach einiger Verzögerung gegeben. Da war das Schmerzniveau dann so stark, dass der hinzugerufene Diensthabende Arzt nicht mehr adäquat reagieren konnte und der Patient wieder zurück auf die Ursprungsstation zur neuerlichen i.v. Schmerztherapie aufgenommen werden musste.Schlagwörter
Chron. Schmerztherapie
Normalstation
Über- Unterdosierung
Personalverteilung
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Rasche Rückübernahme
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Häufig auftretendes Problem wird ignoriert.
Eigener Ratschlag Schmerztherapie geht alle an
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch		 Bei der Verabreichung oraler Schmerzmedikamente nach Plan sollte immer das Zeitfenster eingehalten werden, da es sonst unter Umständen zu einem nicht mehr beherrschbaren Schmerz kommen kann.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient mit chronischen Schmerzen wir auf eine andere Station verlegt.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Der Patient hat seine Schmerzmedikamente mit einer zeitlichen Verzögerung erhalten. Infolge der Verzögerung kam es zu stärkeren Schmerzen, welche durch eine i.v. Schmertherapie behandelt wurden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Der Patient wurde zur weiteren Schmerztherapie auf seine vorherige Station zurück verlegt.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Pflegekraft war alleine auf Station und konnte deshalb die Bedarfsmedikation nicht zeitnah zu dem Patienten bringen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Setze Prioritäten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht