Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschriebenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In unserer Langzeit-EKG Software mĂŒssen Patienten, deren Langzeit EKG bereits ausgewertet wurde von Hand gelöscht werden. Leider machen dies nicht alle. So ist es nun passiert, dass bei einem Patienten der bereits bei einem vorherigen Aufenthalt ein Langzeit EKG hatte und das auch im System noch nicht gelöscht war, dieses als das aktuelle EKG gewertet wurde. Aus Zeitmangel wurde das Datum nicht ĂŒberprĂŒft, da der Patient den Arztbrief gebraucht hat. Das aktuelle Langzeit-EKG war aber noch gar nicht eingelesen. Zum GlĂŒck fiel einer Pflegekraft auf, dass es ein noch offenes Langzeit EKG gibt, welches gerade ausgelesen wurde. Schlagwörter
InterdisziplinÀr
Normalstation
EKG
Computer
Übertragungsfehler
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Fehler ist frĂŒh genug aufgefallen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Softwareprogrammierung Àndern oder Rundmail mit Bitte um Löschung der bereits ausgewerteten Langzeit-EKGs.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.