Ereignisbericht lesen

    



 Infektionsrisiko durch fehlerhafte BautechnikRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandMehrmals pro Jahr werden Pseudomonadeninfektionen bei Patienten nachgewiesen.
Wichtige BegleitumständeAls wahrscheinlichste Ursache hierf├╝r wurde bereits vor Jahren eine fehlerhafte Waschbeckeninstallation samt Wasserablaufinstallation in den Patientenzimmern der Intensivstation identifiziert. Bei Wassereinlauf in das Becken kommt es zu Spritzwasserbildung aus dem Syphon in den Waschbecken-/Wasserhahnbereich, inklusive der damit verbundenen Keimlast. Resultat: Weitergabe der an den Wasserhahn hochspritzenden Keime bei jeder erneuten Wasserentnahme f├╝r Patientenzwecke. Au├čerdem kommen auch ohne Manipulation am Wasserhahn/Waschbecken ca. 10-20 cm hohe, gurgelnd Blasen schlagende, ├╝bel riechende dunkle Fontainen aus dem Waschbecken des Intensivbettplatzes. Materialien f├╝r die Versorgung der Intensivpatienten sind - aus Platzgr├╝nden nicht anders l├Âsbar - in unmittelbarer N├Ąhe der Waschbecken gelagert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Aktuelle Situation: Verschiedenste Patienten-Waschbecken der Intensivstation d├╝rfen nicht mehr als Ausguss- oder Frischwasserablaufbecken eingesetzt werden. Hier ist nur die Wasserentnahme in ein unter den Wasserhahn gehaltenes Gef├Ą├č erlaubt. Aussch├╝tten von Fl├╝ssigkeiten (z.B. Waschwasser) ist nur noch in die Topfsp├╝le erlaubt. Diese ist vom Durchmesser nicht f├╝r die Aufnahme gro├čer Waschgef├Ą├če ausgelegt, das Ausleeren geht somit nicht ""unfallfrei"" und hygienisch unbedenklich vonstatten. Nach dem Ausleeren muss nachgewischt werden (Topfsp├╝le au├čen, Boden vor Topfsp├╝le). Diese Situation behindert den Arbeitsablauf in erheblichstem Ma├če und bindet Personalressourcen, die dringlichst anderweitig ben├Âtigt werden. Ist der jeweils betroffene Arbeitsplaz zus├Ątzlich als Isolierbereich genutzt, kommt eine weitere Gefahr hinzu: Kontaminierte Fl├╝ssigkeiten m├╝ssen mehrfach t├Ąglich quer ├╝ber die Station transportiert werden, mit der M├Âglichkeit weiterer Kontamination w├Ąhrend des Transports."Schlagwörter
Intensivmedizin
Infektionen und Hygiene
Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Seit vielen Jahren ist dieses Problem bekannt. Doch bislang wurde keine zufriedenstellende L├Âsung geschaffen, die sowohl den Arbeitsprozess verbessert, als auch die Patienten- und Personalsicherheit unter dem Aspekt der Infektionsvermeidung langfristig im Blick hat.
Eigener Ratschlag Anzustreben ist eine dauerhaft zufriedenstellende technische L├Âsung. Sollte diese nur durch Sanierung des Leitungssystems zu erreichen sein, muss diese L├Âsung unter Inkaufnahme einer zeitweisen Bettenschlie├čung vorangetrieben werden, um weitere Patienten sowie Personal vor Infektionssch├Ąden zu sch├╝tzen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall wird ernsthaft auf Mi├čst├Ąnde hingewwiesen, die sicherlich mehrfach ung├╝nstig sind. Die pflegerische und ├Ąrztliche Stationsleitung mitsamt Bautechnik und Hygienneinstitut haben an einer L├Âsung gearbeitet. Das gleiche Problem k├Ânnten andere Intensivstationen auch haben, ohne es bisher bemerkt zu haben.
Eine Arbeitsgruppe, speziell aus der Haustechnik, hat an den L├Âsungen gearbeitet. Der aktuelle Planungsstand: geteiltes Becken im Ausgu├č nur zum Ausgie├čen. Einla├č hierzu mit Plexiglas abgetrennt - keine retrograde Kontaminierung. Aktuell gelebte L├Âsung: Alles Abwasser wird im Pflegearbeitsraum entsorgt.
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 Maßnahmen zum Fallbericht