Ereignisbericht lesen

    



 Atemstillstand bei GastroskopieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandstabiler Patient zur Endoskopie
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient erleidet auf Intensivstation bei Endoskopie einen Atemstillstand durch Propofolsedierung, welche durch den endoskopierenden Arzt (kein An√§sthesist) durchgef√ľhrt wird. Verz√∂gerte Feststellung des Atemstillstandes. Schlagwörter
Intensivstation
Beatmung
√úber- Unterdosierung
nach / bei Interventionen
Aspiration
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kommunikationsproblem zwischen Endoskopeur und Intensivpflege.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In der Leitlinie zur Sedierung und Analgesie (Analgosedierung) von Patienten durch Nicht-An√§sthesisten ist dazu festgehalten: 1. 'Hypnotika wie das Propofol sollten angesichts der sehr geringen therapeutischen Breite der Substanz und des Fehlens eines Antagonisten nur dann verwendet werden, wenn ein An√§sthesist kurzfristig zur Verf√ľgung steht.' 2. 'Monitoring: Da der Untersucher/ Behandler seine ungeteilte Aufmerksmakeit auf die Durchf√ľhrung des Verfahrens richten muss, ist f√ľr die √úberwachung der Vitalfunktionen des Patienten eine qualifizierte, speziell geschulte Hilfskraft erforderlich. Diese Person kommuniziert mit dem Patienten und sorgt f√ľr seine Sicherheit. Bei gr√∂√üeren Eingriffen oder besonderen Risiken von Seiten des Patienten sind an die Qualifikation dieser Hilfkraft h√∂here Anforderungne zu stellen. Diese ist dann von sonstigen T√§tigkeiten freizustellen, um sich voll auf die √úberwachung des Patienten konzentrieren zu k√∂nnen. 3. Das Personal ist periodisch in den Ma√ünahmen der Wiederbelebung einschlie√ülich Atemwegssicherung zu trainieren. Ein Mitglied des Behandlungsteams sollte in der Lage sein, den Atemweg zu sichern (Intubation) und den Patienten n√∂tigenfalls zu beatmen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Psychologische Faktoren · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · F√ľhrung / Koordination · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.