Ereignisbericht lesen |
Atemstillstand bei Gastroskopie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | stabiler Patient zur Endoskopie | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient erleidet auf Intensivstation bei Endoskopie einen Atemstillstand durch Propofolsedierung, welche durch den endoskopierenden Arzt (kein Anästhesist) durchgeführt wird. Verzögerte Feststellung des Atemstillstandes. | Schlagwörter | ||
Intensivstation Beatmung Über- Unterdosierung nach / bei Interventionen Aspiration Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kommunikationsproblem zwischen Endoskopeur und Intensivpflege. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
In der Leitlinie zur Sedierung und Analgesie (Analgosedierung) von Patienten durch Nicht-Anästhesisten ist dazu festgehalten: 1. 'Hypnotika wie das Propofol sollten angesichts der sehr geringen therapeutischen Breite der Substanz und des Fehlens eines Antagonisten nur dann verwendet werden, wenn ein Anästhesist kurzfristig zur Verfügung steht.' 2. 'Monitoring: Da der Untersucher/ Behandler seine ungeteilte Aufmerksmakeit auf die Durchführung des Verfahrens richten muss, ist für die Überwachung der Vitalfunktionen des Patienten eine qualifizierte, speziell geschulte Hilfskraft erforderlich. Diese Person kommuniziert mit dem Patienten und sorgt für seine Sicherheit. Bei größeren Eingriffen oder besonderen Risiken von Seiten des Patienten sind an die Qualifikation dieser Hilfkraft höhere Anforderungne zu stellen. Diese ist dann von sonstigen Tätigkeiten freizustellen, um sich voll auf die Überwachung des Patienten konzentrieren zu können. 3. Das Personal ist periodisch in den Maßnahmen der Wiederbelebung einschließlich Atemwegssicherung zu trainieren. Ein Mitglied des Behandlungsteams sollte in der Lage sein, den Atemweg zu sichern (Intubation) und den Patienten nötigenfalls zu beatmen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Psychologische Faktoren · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |