Ereignisbericht lesen

    



 altes EKG Gerät birgt hohe GefahrRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient äussert starke retrosternale Schmerzen, keine Ausstrahlung in den linken Arm. Patient wirkt blass, ausgeprägte Dyspnoe. Hat O2 bei Bedarf.
Wichtige Begleitumständealtes EKG Gerät
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient ist unruhig, leidet unter starkem Husten. Ausgeprägte Dyspnoe. Erhält sofort 02. Patient äussert plötzliche Schmerzen retrosternal. Keine Temperaturerhöhung bisher im Verlauf vorhanden. Stationäres, mobiles EKG-Gerät geholt. Saugknöpfe per Drucknippel und ausreichend Desinfektionasspray auf die entsprechende Positionen gebracht. Einige Saugnippel funktionieren nicht mehr richtig, da Gummimaterial verbraucht. Fallen immer wieder ab, da Patient unruhig und incompliant. Messung schlug des öfteren fehl, da eine unbekannte Ableitung nicht messen konnte. Mehrmals Ableitungspositionen kontrolliert und korrigiert. Nochmaliges Ansprühen der Haut mit Desinfektionsmittel. Stets gleiche Fehlermeldung. Neueres EKG Gerät von einer anderen Station (anderes Stockwerk) geholt, wobei leider das neuere Gerät nicht an dem Ort stand, wo es sein sollte. Zusätzlicher Suchvorgang auf Stationen. Gefunden und erfolgreich EKG beim Patienten geschrieben.Schlagwörter
Normalstation
Monitoring
Notfallgeräte (Defi, ...)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

altes EKG Gerät, Vorfall in der Nachtschicht, neueres Gerät mehrere Stockwerke entfernt, EKG Gerät nicht an vorgesehener Aufbewahrungsstelle, Suchvorgang auf mehreren Stationen.
Eigener Ratschlag EKG Geräte sollten nach fast täglichen Gebrauch über mehr als ein Jahrzehnt in modernere Geräte ausgetauscht werden, um Patienten erfolgreicher versorgen zu können, ohne dass Komplikationen noch zusätzlich gefördert werden (Alters- und Abnutzungserscheinungen). Nicht nur der Patient fühlt sich bei solchen Vorfällen allein und ineffizient behandelt, auch Mitpatienten bekommen es mit. Geräte gehören an die vorgesehene Aufbewahrungsorte.