Ereignisbericht lesen

    



 altes EKG Ger√§t birgt hohe GefahrRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient äussert starke retrosternale Schmerzen, keine Ausstrahlung in den linken Arm. Patient wirkt blass, ausgeprägte Dyspnoe. Hat O2 bei Bedarf.
Wichtige Begleitumständealtes EKG Ger√§t
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient ist unruhig, leidet unter starkem Husten. Ausgepr√§gte Dyspnoe. Erh√§lt sofort 02. Patient √§ussert pl√∂tzliche Schmerzen retrosternal. Keine Temperaturerh√∂hung bisher im Verlauf vorhanden. Station√§res, mobiles EKG-Ger√§t geholt. Saugkn√∂pfe per Drucknippel und ausreichend Desinfektionasspray auf die entsprechende Positionen gebracht. Einige Saugnippel funktionieren nicht mehr richtig, da Gummimaterial verbraucht. Fallen immer wieder ab, da Patient unruhig und incompliant. Messung schlug des √∂fteren fehl, da eine unbekannte Ableitung nicht messen konnte. Mehrmals Ableitungspositionen kontrolliert und korrigiert. Nochmaliges Anspr√ľhen der Haut mit Desinfektionsmittel. Stets gleiche Fehlermeldung. Neueres EKG Ger√§t von einer anderen Station (anderes Stockwerk) geholt, wobei leider das neuere Ger√§t nicht an dem Ort stand, wo es sein sollte. Zus√§tzlicher Suchvorgang auf Stationen. Gefunden und erfolgreich EKG beim Patienten geschrieben.Schlagwörter
Normalstation
Monitoring
Notfallgeräte (Defi, ...)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

altes EKG Gerät, Vorfall in der Nachtschicht, neueres Gerät mehrere Stockwerke entfernt, EKG Gerät nicht an vorgesehener Aufbewahrungsstelle, Suchvorgang auf mehreren Stationen.
Eigener Ratschlag EKG Ger√§te sollten nach fast t√§glichen Gebrauch √ľber mehr als ein Jahrzehnt in modernere Ger√§te ausgetauscht werden, um Patienten erfolgreicher versorgen zu k√∂nnen, ohne dass Komplikationen noch zus√§tzlich gef√∂rdert werden (Alters- und Abnutzungserscheinungen). Nicht nur der Patient f√ľhlt sich bei solchen Vorf√§llen allein und ineffizient behandelt, auch Mitpatienten bekommen es mit. Ger√§te geh√∂ren an die vorgesehene Aufbewahrungsorte.