Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Injektion von DesinfektionsmittelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandinstabil, polytraumatisiert
Wichtige BegleitumständeAkutversorgung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Polytraumatisierter Patient, Kreislaufinstabil.Es wird ein Dialysekatheter gesetzt. Auf Grund des schlechten Zustandes des Patienten werden nach der Punktion (w√§hrend des Ann√§hen des Katheters) mehrere Anweisungen gegeben, die Aufmerksamkeit dadurch abgelenkt. Auf dem steril gedeckten Tisch steht noch das Sch√§lchen mit Desinfektionsmittel, das Sch√§lchen f√ľr NaCl ist leer. Die Spritze zum Sp√ľlen des Katheter wird mit Desinfektionsmittel gef√ľllt. Dies wird von der An√§sthesiepflegekraft bemerkt und die Spritze verworfen.Schlagwörter
Periphervenös
Andere Katheter und Drainagen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Polytrauma
Organersatzverfahren
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksamkeit der Anästhesiepflegekraft
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Beinahe Verwechslung, obwohl diese Gefahr bekannt ist und schon mehrmals angesprochen wurde
Eigener Ratschlag besonders hohe Aufmerksamkeit besonders in Akutsituationen, Desinfektionsmittel sofort nach Waschen verwerfen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei der Versorgung eines Polytraumas besteht meist ein erh√∂hter workload gepaart mit einem sehr hohen Lautst√§rkepegel, da viel Leute anwesend sind,mehrere Anweisungen gegeben werden etc. In dieser Situation kann es leicht zu einer Verwechslung kommen. Hier w√§re beinahe Desinfektionsmittel mit einer NaCl-L√∂sung verwechselt worden, beides klare Fl√ľssigkeiten in einem Sch√§lchen, welches auf dem sterilen Tisch steht. Hier sind 2 unterschiedliche Sch√§lchen in Farbe und Form empfehlenswert. Desweiteren sollte das Sch√§lchen mit dem Desinfektionsmittel nach M√∂glichkeit nach Gebrauch vom Tisch entfernt werden. Dies sollte f√ľr alle Artikel gelten, die man nicht mehr braucht.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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