Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Injektion von DesinfektionsmittelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandinstabil, polytraumatisiert
Wichtige BegleitumständeAkutversorgung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Polytraumatisierter Patient, Kreislaufinstabil.Es wird ein Dialysekatheter gesetzt. Auf Grund des schlechten Zustandes des Patienten werden nach der Punktion (während des Annähen des Katheters) mehrere Anweisungen gegeben, die Aufmerksamkeit dadurch abgelenkt. Auf dem steril gedeckten Tisch steht noch das Schälchen mit Desinfektionsmittel, das Schälchen für NaCl ist leer. Die Spritze zum Spülen des Katheter wird mit Desinfektionsmittel gefüllt. Dies wird von der Anästhesiepflegekraft bemerkt und die Spritze verworfen.Schlagwörter
Periphervenös
Andere Katheter und Drainagen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Polytrauma
Organersatzverfahren
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Aufmerksamkeit der Anästhesiepflegekraft
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Beinahe Verwechslung, obwohl diese Gefahr bekannt ist und schon mehrmals angesprochen wurde
Eigener Ratschlag besonders hohe Aufmerksamkeit besonders in Akutsituationen, Desinfektionsmittel sofort nach Waschen verwerfen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei der Versorgung eines Polytraumas besteht meist ein erhöhter workload gepaart mit einem sehr hohen Lautstärkepegel, da viel Leute anwesend sind,mehrere Anweisungen gegeben werden etc. In dieser Situation kann es leicht zu einer Verwechslung kommen. Hier wäre beinahe Desinfektionsmittel mit einer NaCl-Lösung verwechselt worden, beides klare Flüssigkeiten in einem Schälchen, welches auf dem sterilen Tisch steht. Hier sind 2 unterschiedliche Schälchen in Farbe und Form empfehlenswert. Desweiteren sollte das Schälchen mit dem Desinfektionsmittel nach Möglichkeit nach Gebrauch vom Tisch entfernt werden. Dies sollte für alle Artikel gelten, die man nicht mehr braucht.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·