Ereignisbericht lesen

    



 Noradenalinperfusor mit falscher Verd√ľnnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient postoperativ nach Operation an der Wirbelsäule, hoher Schmerzmittelbedarf.
Wichtige BegleitumständeSchwankender Blutdruck, ben√∂tigt einen Noradrenalinperfusor √ľber ZVK.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt kontinuierliche Rate aus Noradrenalinperfusor. Nach Schichtwechsel und √úbergabe ist der Noradrenalinperfusor leer - diesen neu gerichtet. Dabei im Dokumentationssystem nach Dosierung und Verd√ľnnung des Perfusors geschaut. Im Dokumentationssystem waren im Feld f√ľr Noradrenalin mehrere Verd√ľnnungen angegeben und dabei wurde die falsche Verd√ľnnung erwischt. Patient sollte Verd√ľnnung Noradrenalin 5mg/5ml + 45ml Glucose 5% erhalten. Gerichtet wurde aber die daneben stehende Dosierung. Somit hat der Patient eine doppelte Menge erhalten. Zwar wurde die Laufgeschwindigkeit des Perfusors an die Blutdruckwerte des Patienten angeglichen und der Patient hatte dadurch zum Gl√ľck keine dauerhaften Blutdruckverschiebungen, jedoch sind die nebeneinander stehenden Dosierungen sehr missverst√§ndlich und beim Umh√§ngen des Perfusors traten kurzfristige Schwankungen auf.Schlagwörter
Pädiatrie
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
Kreislaufinstabilit
Computer
√úbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Im Dokumentationssystem sollte im Feld f√ľr die Medikamentenverd√ľnnungen nur die betreffende Verd√ľnnung f√ľr den Patienten in der momentanen Situation angegeben sein und nicht auch noch die potentiell m√∂glichen anderen Verd√ľnnungen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
6-R-Regel zur Kontrolle der richtigen Verabreichung von Arzneimitteln

Richtige Person
Richtiges Arzneimittel
Richtige Dosierung (oder Konzentration)
Richtige Applikation (auch Applikationsart)
Richtige Zeit (richtiger Zeitpunkt)
Richtige Dokumentation
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Die 6-R-Regel sollte in diesem Fall noch um einen Punkt erweitert werden. Zu empfehlen ist hier noch die genaue Kontrolle der Beschriftung der leeren mit der vollen Perfusorspritze.
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Displays, Monitoring · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument