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 Lagerungsschaden nach OP - frĂŒhzeitige Facharzt-Neuro-EMG-Untersuchung?Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur elektiven OP
Wichtige BegleitumständeEs werden standardmĂ€ĂŸig beide Arme ausgelagert. Intraoperativ wird ein Arm weiter abduziert, um ausreichend Platz fĂŒr den Operateur zu schaffen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Postoperativ fĂ€llt der Patient durch eine Kraftminderung im Bereich des Arms auf, der als Lagerungsschaden interpretiert und dokumentiert wird. Es kommt zu einer raschen Besserung, so dass der auffĂ€llige Befund nach 24 Stunden nicht mehr nachzuweisen ist.Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
intraoperativ
zentralvenös / periphervenös
nach / bei Interventionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"AnÀsthesist spricht den Operateur einige Tage spÀter auf das Thema an und die gemeinsame Lagerung erfolgt in der Folge weniger ""invasiv""."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Dem Operateur vehementer die ungĂŒnstige Schulterposition klar machen. Offene Fragen: Wie zeitnah sollte in einem solchen Fall die fachĂ€rztliche neurologische Untersuchung (inklusive EMG?) erfolgen?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Vorbildlich ist hier das weitere Vorgehen, d.h. der AnÀsthesist hat aufgrund der Erfahrung mit diesem Zwischenfall beim nÀchsten Patienten gemeinsam mit dem Chirurgen den Arm gelagert. Hier wurden aktiv Erkenntnisse weitergegeben um diese SchÀden zu vermeiden.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Jeder Lagerungsschaden sollte zeitnah einer neurologischen Untersuchung unterzogen werden. Hierzu gehört auch die engmaschige postoperative Patientenbeobachtung. Alle Teammitglieder (Arzt und Pflege) sollten hier wĂŒnschenswerterweise "Hand in Hand" arbeiten und die Informationen zeitnah weitergeben.
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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