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 Lagerungsschaden nach OP - frühzeitige Facharzt-Neuro-EMG-Untersuchung?Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur elektiven OP
Wichtige BegleitumständeEs werden standardmäßig beide Arme ausgelagert. Intraoperativ wird ein Arm weiter abduziert, um ausreichend Platz für den Operateur zu schaffen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Postoperativ fällt der Patient durch eine Kraftminderung im Bereich des Arms auf, der als Lagerungsschaden interpretiert und dokumentiert wird. Es kommt zu einer raschen Besserung, so dass der auffällige Befund nach 24 Stunden nicht mehr nachzuweisen ist.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
zentralvenös / periphervenös
nach / bei Interventionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 "Anästhesist spricht den Operateur einige Tage später auf das Thema an und die gemeinsame Lagerung erfolgt in der Folge weniger ""invasiv""."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Dem Operateur vehementer die ungünstige Schulterposition klar machen. Offene Fragen: Wie zeitnah sollte in einem solchen Fall die fachärztliche neurologische Untersuchung (inklusive EMG?) erfolgen?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Vorbildlich ist hier das weitere Vorgehen, d.h. der Anästhesist hat aufgrund der Erfahrung mit diesem Zwischenfall beim nächsten Patienten gemeinsam mit dem Chirurgen den Arm gelagert. Hier wurden aktiv Erkenntnisse weitergegeben um diese Schäden zu vermeiden.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Jeder Lagerungsschaden sollte zeitnah einer neurologischen Untersuchung unterzogen werden. Hierzu gehört auch die engmaschige postoperative Patientenbeobachtung. Alle Teammitglieder (Arzt und Pflege) sollten hier wünschenswerterweise "Hand in Hand" arbeiten und die Informationen zeitnah weitergeben.
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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