Ereignisbericht lesen

    



 Unsterile ZVK-AnlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient in leidlich stabilen Zustand im Aufwachraum, niedrige Elektrolyte.
Wichtige BegleitumständePatient ist zur Verlegung auf die Intensivstation geplant
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient lag schon länger im Aufwachraum. Verlegung auf Intensiv geplant, ZVK-Anlage noch im Aufwachraum. Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Zentralvenös
Patientenverletzung / Gefährdung
Infektionen und Hygiene
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Bei der ZVK-Anlage wurde mehrmals mit den sterilen Handschuhen die unsterile Unterlage berührt. Besonders ungünstig: Hinweise auf die unsterile Arbeitsweise werden nicht ernst genommen.
Eigener Ratschlag Mehr Sorgfalt bei der Arbeit, Möglichkeit zur Kommunikation sollte gegeben sein, Kritikfähigkeit sollte vorausgesetzt werden - von beiden Seiten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Sichere Kommunikation gelingt am besten in entspannter Atmosphäre.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient befand sich bereits längere Zeit postoperativ im Aufwachraum. Er sollte vor der Verlegung auf die Intensivstation noch einen ZVK erhalten.

beitragender Faktor
zwischenmenschliche Faktoren - (Patient)		 Gesagt ist nicht gehört,
gehört ist nicht gleichzusetzen mit verstanden haben,
verstanden haben ist nicht gleichzusetzen mit der Möglichkeit das gehörte umzusetzen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Bei der ZVK-Anlage wurden nicht alle hygienischen Anforderungen für steriles Arbeiten erfüllt.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Der Hinweis darauf wurde scheinbar nicht ernst genommen.

beitragender Faktor
Rollenverhalten und -verständnis - (Team und soziale Faktoren)		 Unter der nötigen Konzentration die es bei einer ZVK-Anlage bedarf, ist es nicht sicher, ob die geäusserte Kritik überhaup gehört wurde.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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