Ereignisbericht lesen

    



 Medikamenten√ľberdosierung durch mi√üverst√§ndliche haus√§rztliche EinnahmeverordnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandMäßige Vigilanzminderung und erhöhte Herzfrequenz >120/min. bei sonst stabiler respiratorischer Situation und stabilen Vitalparametern
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In dem bei Aufnahme des Patienten vorliegenden Medikamentenverordnungsplan wurde die bisherige Einnahme eines Pr√§parates wie folgt wiedergegeben: Prothipendyl N3 2 x 50 ml : 0 - 0 - 16 - 0 .Bei der √§rztlichen Verordnung des Pr√§parates wurde irrt√ľmlicherweise ml der L√∂sung angeordnet. Durch die Angeh√∂rigen des Patienten erfolgte der Hinweis an die zust√§ndige Pflegekraft, es handle sich bei o.g. Medikament nicht um ml sondern Tropfen. Bei Weiterleiten dieser Information hatte der Patient bereits die angeordneten ml der L√∂sung erhalten. Es erfolgte eine sofortige R√ľcksprache mit der Giftnotrufzentrale sowie die Gabe von Kohlekompretten, eine rasche Verlegung in die Kreisklinik zur weiteren √úberwachung auf die dortige Intensivstation. Am darauffolgenden Tag wurde der Patient in stabilem Allgemeinzustand wieder r√ľckverlegt. Schlagwörter
Intensivmedizin
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Chirurgie
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
√úbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die mi√üverst√§ndliche Angabe in der vorliegenden Einnahmeverordnung f√ľhrte zu einer einmaligen √úberdosierung des o.g. Psychopharmakas.
Eigener Ratschlag Im Zweifelsfall bei unklarer Dosierung weniger bekannter Pr√§parate erneute R√ľcksprache mit vorbehandelnden Kollegen (Hausarzt oder zuweisende Klinik) bzw. detaillierte Recherche bez√ľgl. des verordneten Pr√§parates. Bez√ľglich des Medikamentenplans m√∂glichst genaue Dosisangaben insbesondere bei L√∂sungen oder in Tropfen verabreichten Pr√§paraten zur genauen Differenzierung. (z.B. 0 - 0 - 20 ml oder 0 - 0 - 20 gts). um Mi√üverst√§ndnissen bei der Medikamentenverordnung vorzubeugen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat