| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlerhafte Vorbereitung Schnellinfusionssystem | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit Gerinnungsstörung, es kam zu einer Blutung, die operativ versorgt werden sollte. Entscheidung zur operativen Versorgung. RSI, im Folgenden trotz Volumengabe hypotone Schocksituation mit weiter bestehnder chirurgischer Blutung, daher Entscheidung zur EK- und Volumen-Gabe mit Schnellinfusionssystem. Nach der RSI erfolgte auf Seite der Anästhesiepflege der Schichtwechsel. Das angeforderte Schnellinfusionssystem wurde vorbereitet und an einen peripheren Zugang angehängt. Wiederholt gab das gerät eine Fehlermeldung an (bitte Wasser auffĂĽllen). Auf Nachfrage wurde von einem Teammitglied darauf hingewiesen, dass sich im Behälter Wasser befinde. Die Pflegekraft war damit beschäftigt, Medikamente fĂĽr den nächsten Notfall aufzuziehen. Die Fehlermeldung bestand weiterhin. Auf wiederholtes Drängen meinerseits wurde ein neues Gerät besorgt. Das neue Gerät wurde vorbereitet, nach Kreuzprobe wurde ein EK angehängt, die Leitung wurde an den gleichen peripheren Zugang angeschlossen. Nach Aufdrehen des EKs wurde bemerkt, dass die Leitung noch nicht gefĂĽllt war. Das Schnellinfusionssystem wurde abgedreht, es entleerte sich tatsächlich Luft. Nach EntlĂĽften wurde das System wieder an den Patienten angschlossen. Im weiteren Verlauf benötigte der Patient noch Volumen. Nach Stabilisierung der Kreislaufsituation und nach OP-Ende wurde der Patient problemlos extubiert. Im weiteren Verlauf war die neurologische Situation zum GlĂĽck unauffällig, der Patient konnte problemlos auf Normalstation verlegt werden. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie intraoperativ Blutung Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ein Teil des Teams hat in gleichen Algorithmen gedacht und gearbeitet. Das restliche OP-Team (Operateurin, OP-Gehilfe) waren kooperativ und haben eine gute Kommunikation gezeigt (immer RĂĽckmeldung ĂĽber Blutungssituation). | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Simulationstraining (Notsectio, hypovolämischer Schock, etc.) mit dem kompletten Team. Einsatz der Mitarbeiter in den entsprechenden Abteilungen erst nach ausreichender Einarbeitung. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Persönlichkeit · verbale Kommunikation · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||