Ereignisbericht lesen |
Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedürftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Gefährliche Pflege bei zu vielen Pflegefallpatienten teilweise PKMS, bei zu wenig Fachkräften. | |||
Wichtige Begleitumstände | Ungleiche Verteilung der pflegebedürftigen Patienten auf den diversen Stationen. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Auf die Bitte, am Wochenende bei einer Besetzung von 2 examinierten Pflegekräften und fast voll belegter >30- Betten- Station mit 12 Pflegefällen,davon 5 PKMS Patienten, doch andere Stationen für weitere Pflegefälle zu belegen, die z.B. nur 3 Pflegefälle hatten und mit nur 17 Patienten belegt waren, wurde vom zuständigen Arzt geäußert,daß man ja eine Ãœberlastungsanzeige schreiben könne. | Schlagwörter | ||
Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Personalverteilung Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Pfegebedürftige Patienten( A3, PKMS) gerechter auf die jeweiligen Stationen verteilen. Betrifft sämtliche für die Verteilung der Patienten auf die jeweiligen Stationen verantwortlichen Personen. | |||
Eigener Ratschlag | Pfegebedürftige Patienten( A3, PKMS) gerechter auf die jeweiligen Stationen verteilen. Betrifft sämtliche für die Verteilung der Patienten auf die jeweiligen Stationen verantwortlichen Personen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |