Ereignisbericht lesen

    



 Verdacht einer Medikamentenverwechslung: Protamin - HeparinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur Revisions-OP
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient nach Gef√§√üchirurgischer-OP zur Notfall-Revisions-OP bei Hb-wirksamer Nachblutung: parallel dazu Gerinnungslabor: Der pTT-Wert ist stark verl√§ngert. Keine chirurgische Blutung erkennbar. Nach Protammingabe steht die diffuse Blutung. Die gegen Ende des Ersteingriffs von den Operateuren angeordnete i.v.-Protamingabe ist auf dem An√§sthesie-Protokoll nicht vermerkt. Bei der Recherche wurde festgestellt, da√ü das Protamin gegeben, allerdings die dazugeh√∂rige Dokumentation vergessen wurde. Es besteht der Verdacht einer Medikamentenverwechslung: Heparin statt Protamin. Kofaktoren: Medikamentenanordnungen ""√ľber das Tuch hinweg"", ohne darauf zu achten, ob die Anornung geh√∂rt oder umgesetzt wurde. Fehlendes POCT-Monitoring (z. B. ACT) im OP bei gef√§√üchirurgischen Eingriffen mit intraoperativer Antikoagulation und Antagonisierung der Antikoagulation."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Aufwachraum
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Gerinnungsfaktoren
√úbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Zur Vermeidung von Medikamentenverwechslungen oder Dosierungsverwechslungen empfiehlt sich die Einhaltung der "geschlossenen Kommunikationsschleife". Dies bedeutet, die Person, die ein Medikament anordnet, spricht eine Person direkt darauf an, gibt eine genaue Anordnung, die angesprochene Person wiederholt die Anordnung, dies zeigt, da√ü die Anordnung richtig verstanden wurde, nach der Gabe des Medikamentes gibt die Person, die das Medikament verabreicht hat, eine kurze R√ľckmeldung dar√ľber, welches Medikament in welcher Dosierung gegeben wurde. Die sollte als Standardvorgehen bei allen Abteilungen und Berufsgruppen Einzug halten.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Protamin wurde angeordnet, jedoch nicht als gegeben auf dem Anästhesieprotokoll vermerkt. Dies wurde erst bei der Recherche sichergestellt.
Die zeitnahe Dokumentation von Medikamentengaben ist ein wichtiger Bestandteil der Narkosef√ľhrung. Sie hat einen genauso hohen Stellenwert wie die T√§tigkeit selber. Vielerorts gilt der Grundsatz: "nur was eingetragen ist, wurde auch durchgef√ľhrt."
In diesem Fall h√§tte es zu die Recherche abk√ľrzen k√∂nnen.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Durch ein fehlendes POCT-Monitoring konnte die Gerinnungssituation nicht kontinuierlich √ľberwacht werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht